山东省新型农村合作医疗实践中的问题及对策(1)
[摘要]山东省新型农村合作医疗实践中还存在宣传不到位、筹资水平低、方案不完善、医药行为不规范、基层医疗机构人才队伍匮乏、县乡经办机构人员及经费短缺等问题和矛盾，需要进一步强化宣传内容和细节，建立稳定高效的筹资机制，加强对医疗机构供方行为的监管，完善人才队伍建设机制，落实经办机构人员编制和经费。
[关键词]新型农村合作医疗；筹资；监管
[中图分类号]R197，1 [文献标识码]A [文章编号] 1672-4208(2010)05-0047-03
山东省新型农村合作医疗从2003年开始试点到目前全面覆盖，已经走过七个年头。七年来，新型农村合作医疗取得了很大成绩，参合率、筹资标准不断提高，受益面不断扩大，农民看病难看病贵问题得到很大缓解。但毋容讳言。随着新型农村合作医疗在全省的全面推进和提前覆盖，这一制度在运行中也出现了不少问题。笔者在汇总近几年对部分县市调研资料的基础上，结合山东省“关于2008年全省新型农村合作医疗运行情况的通报”，对山东省新型农村合作医疗实践中的问题和矛盾进行梳理和分析，并提出建议和对策。
1、问题和矛盾
1、1 政府对新型农村合作医疗的宣传不到位通过凋研发现，绝大多数参合农民对新型农村合作医疗有了感性认识，但对一些细节问题还是一知半解，这说明政府的宣传还不到位。对许多农民来说，他们只知道交10元钱(2009年20元)看病就能报销部分医药费，至于新型农村合作医疗政策的实施细则，特别是参加后需要遵守哪些规定、什么情况下才能够享受补偿、去县级以上医疗机构就诊需要办理哪些转诊手续以及如何结算等细节问题知之甚少，导致不少农民原本认为能够报销的医疗费用因得不到补偿而产生误解，在一定程度上影响了农民参加的积极性。
1、2 筹资水平偏低，保障能力有限山东省新型农村合作医疗2003年试点之初，人均筹资只有20元，全省7个试点县参加合作医疗农民239.7万，共筹资5971.29万元；2009年人均筹资100元，全省135个县(市、区)6439多万农民，共筹集基金65.56亿元，上半年到位58.98亿元。尽管新型农村合作医疗筹资总额不断提高，参加人数不断增加，但相对于城镇居民医疗保险来说，无论是筹资水平还是保障能力都还有待于进一步提高。2008年山东省参加新型农村合作医疗农民一次平均住院费用2726，99元，一次平均门诊费用43.01元，参加新型农村合作医疗农民年度一次平均住院补偿额仅为855.53元，一次平均门诊补偿额为12.27元。由此可见，70%左右的医药费用还是需要农民自付，这对患大病农民来说仍是一笔不小的负担，也与经济发展水平和农民群众日益提高的医疗卫生服务需求不相适应。
1、3 方案设计有待进一步完善
许多县市在实施新型农村合作医疗时，之前没有做充分的调查，只是根据其他县市的实践设置方案获得经验，使得报销的起付线、封顶线、分段报销比例不能因地因时而异，导致补偿比例过高或过低，出现基金沉淀或透支现象。2008年山东省共补偿支出资金46.87亿元，占当年筹集资金总额的84.09%，基金使用率为97.88%在参合的134个县(市区)中，有14个县(市、区)年度基金使用率超过100%，40个县(市、区)年度基金使用率不足80%，基金使用不足导致基金沉淀较多，在很大程度上会降低农民的补偿水平和受益面，虽然很多地方又进行了二次补偿，但笔者对这一做法不敢苟同，因为二次补偿费时费力，补偿的范围、数额、对象确定需要调查核实、精确测算，增加了管理成本不说，对那些未获得补偿的农民吐王有失公平。基金过度透支同样会使政府进退两难，停止补偿，很多农民会心生疑惑和不满，使政府的公信力下降；继续补偿，无疑给本来就捉肘见紧的县乡财政增加负担。因此，无论是基金使用率不高还是过度使用都不是好现象，说明当初方案设计不够科学和严密。
1、4 定点医疗机构医药行为需要进一步规范新型农村合作医疗实施后，农民的就医需求得到释放，县乡定点医疗机构病人增多，但很多医务人员不是从患者的角度出发去行使白衣天使的义务，而是在利益的驱动下，把新型农村合作医疗当成敛财的工具，出现了种种不规范医药行为。在调查中发现，有些医务人员对患者身份把关不严，不认真核对，形成冒名住院；部分医院擅自提高药品价格，大大超过县卫生局最高限价规定，如某医院药品平均加价率达200%，尼莫地平针剂进价9元/支，售价高达110 元/支，加价达到进价的12倍；存在开具大处方，无诊断开具处方现象，或为同一个患者开具两张完全相同的处方，人为分解大处方，以此逃避检查；有的医疗机构医疗文书书写不规范、不及时，特别是住院病人缺少应有的记录，出院违规带药：住院病人管理小规范，违规收治住院病人，存在挂床现象。以上种种行为有待于进一步规范和约束。
1、5 基层医疗机构人才队伍建设亟待加强
为了改善农村医疗条件，山东省从2005年起，先后实施“360工程”和“1127工程”，2009年，又启动“卫生强攮工程”，全面致力于基层医疗机构硬件没施和软件环境的提升和改造。如果说政府的努力在硬件环境改善方面比较明显的话，软环境的改善不是一朝一夕的事，特别是人才队伍的匮乏和缺失，调查发现，山东省县乡医疗人才梯队结构不合理，缺乏高级拔尖人才和学科带头人。2006年省卫生统汁资料显示，全省拥有乡镇卫生院1667所，村卫生室56779个，卫生技术人员71146人。其中执业医师19774人，占27.80%；助理执业医师11365人，占16。00%；本科及以上学历只占1。68%，副高以上职称只占1.19%。乡镇卫生院工作条件差、待遇低，难以留住人才，诊断治疗疾病能力较低，造成很多农民宁愿舍近求远去县级以上医疗机构就诊，一定程度上增加了群众负担。
1、6 县乡经办机构编制人员及经费短缺
目前有些试点县重筹资、轻管理，单纯重视参加合作医疗率，忽视筹资以后的日常管理，办公人员不能落实，经费不能保证，造成管理上漏洞很多，动摇了新型农村合作医疗长期发展的基础。2008年山东省新型农村合作医疗县、乡两级管理经办机构编制2210人，实际工作人员7417人。其中县级经办机构编制927人，实际工作人员1178人，平均每个县级经办机构工作人员管理参加合作医疗农民5.4万。经办机构落实工作经费4389.34万元，实际工作支出5375.43万元，收支差为-986.09万元、人员编制和经费短缺，可能确实是由于县乡财政困难，也与地方政府不够重视有关。
以上问题和矛盾不解决，不仅会影响山东省新型农村合作医疗的健康发展，也可能会使已有的成果功亏一篑，因此完善农村社会保障体系应是政府工作的重中之重。
2、建议和措施
2、1 转变工作思路，细化宣传内容和细节新型农村合作, http://www.100md.com(武东霞)
[关键词]新型农村合作医疗；筹资；监管
[中图分类号]R197，1 [文献标识码]A [文章编号] 1672-4208(2010)05-0047-03
山东省新型农村合作医疗从2003年开始试点到目前全面覆盖，已经走过七个年头。七年来，新型农村合作医疗取得了很大成绩，参合率、筹资标准不断提高，受益面不断扩大，农民看病难看病贵问题得到很大缓解。但毋容讳言。随着新型农村合作医疗在全省的全面推进和提前覆盖，这一制度在运行中也出现了不少问题。笔者在汇总近几年对部分县市调研资料的基础上，结合山东省“关于2008年全省新型农村合作医疗运行情况的通报”，对山东省新型农村合作医疗实践中的问题和矛盾进行梳理和分析，并提出建议和对策。
1、问题和矛盾
1、1 政府对新型农村合作医疗的宣传不到位通过凋研发现，绝大多数参合农民对新型农村合作医疗有了感性认识，但对一些细节问题还是一知半解，这说明政府的宣传还不到位。对许多农民来说，他们只知道交10元钱(2009年20元)看病就能报销部分医药费，至于新型农村合作医疗政策的实施细则，特别是参加后需要遵守哪些规定、什么情况下才能够享受补偿、去县级以上医疗机构就诊需要办理哪些转诊手续以及如何结算等细节问题知之甚少，导致不少农民原本认为能够报销的医疗费用因得不到补偿而产生误解，在一定程度上影响了农民参加的积极性。
1、2 筹资水平偏低，保障能力有限山东省新型农村合作医疗2003年试点之初，人均筹资只有20元，全省7个试点县参加合作医疗农民239.7万，共筹资5971.29万元；2009年人均筹资100元，全省135个县(市、区)6439多万农民，共筹集基金65.56亿元，上半年到位58.98亿元。尽管新型农村合作医疗筹资总额不断提高，参加人数不断增加，但相对于城镇居民医疗保险来说，无论是筹资水平还是保障能力都还有待于进一步提高。2008年山东省参加新型农村合作医疗农民一次平均住院费用2726，99元，一次平均门诊费用43.01元，参加新型农村合作医疗农民年度一次平均住院补偿额仅为855.53元，一次平均门诊补偿额为12.27元。由此可见，70%左右的医药费用还是需要农民自付，这对患大病农民来说仍是一笔不小的负担，也与经济发展水平和农民群众日益提高的医疗卫生服务需求不相适应。
1、3 方案设计有待进一步完善
许多县市在实施新型农村合作医疗时，之前没有做充分的调查，只是根据其他县市的实践设置方案获得经验，使得报销的起付线、封顶线、分段报销比例不能因地因时而异，导致补偿比例过高或过低，出现基金沉淀或透支现象。2008年山东省共补偿支出资金46.87亿元，占当年筹集资金总额的84.09%，基金使用率为97.88%在参合的134个县(市区)中，有14个县(市、区)年度基金使用率超过100%，40个县(市、区)年度基金使用率不足80%，基金使用不足导致基金沉淀较多，在很大程度上会降低农民的补偿水平和受益面，虽然很多地方又进行了二次补偿，但笔者对这一做法不敢苟同，因为二次补偿费时费力，补偿的范围、数额、对象确定需要调查核实、精确测算，增加了管理成本不说，对那些未获得补偿的农民吐王有失公平。基金过度透支同样会使政府进退两难，停止补偿，很多农民会心生疑惑和不满，使政府的公信力下降；继续补偿，无疑给本来就捉肘见紧的县乡财政增加负担。因此，无论是基金使用率不高还是过度使用都不是好现象，说明当初方案设计不够科学和严密。
1、4 定点医疗机构医药行为需要进一步规范新型农村合作医疗实施后，农民的就医需求得到释放，县乡定点医疗机构病人增多，但很多医务人员不是从患者的角度出发去行使白衣天使的义务，而是在利益的驱动下，把新型农村合作医疗当成敛财的工具，出现了种种不规范医药行为。在调查中发现，有些医务人员对患者身份把关不严，不认真核对，形成冒名住院；部分医院擅自提高药品价格，大大超过县卫生局最高限价规定，如某医院药品平均加价率达200%，尼莫地平针剂进价9元/支，售价高达110 元/支，加价达到进价的12倍；存在开具大处方，无诊断开具处方现象，或为同一个患者开具两张完全相同的处方，人为分解大处方，以此逃避检查；有的医疗机构医疗文书书写不规范、不及时，特别是住院病人缺少应有的记录，出院违规带药：住院病人管理小规范，违规收治住院病人，存在挂床现象。以上种种行为有待于进一步规范和约束。
1、5 基层医疗机构人才队伍建设亟待加强
为了改善农村医疗条件，山东省从2005年起，先后实施“360工程”和“1127工程”，2009年，又启动“卫生强攮工程”，全面致力于基层医疗机构硬件没施和软件环境的提升和改造。如果说政府的努力在硬件环境改善方面比较明显的话，软环境的改善不是一朝一夕的事，特别是人才队伍的匮乏和缺失，调查发现，山东省县乡医疗人才梯队结构不合理，缺乏高级拔尖人才和学科带头人。2006年省卫生统汁资料显示，全省拥有乡镇卫生院1667所，村卫生室56779个，卫生技术人员71146人。其中执业医师19774人，占27.80%；助理执业医师11365人，占16。00%；本科及以上学历只占1。68%，副高以上职称只占1.19%。乡镇卫生院工作条件差、待遇低，难以留住人才，诊断治疗疾病能力较低，造成很多农民宁愿舍近求远去县级以上医疗机构就诊，一定程度上增加了群众负担。
1、6 县乡经办机构编制人员及经费短缺
目前有些试点县重筹资、轻管理，单纯重视参加合作医疗率，忽视筹资以后的日常管理，办公人员不能落实，经费不能保证，造成管理上漏洞很多，动摇了新型农村合作医疗长期发展的基础。2008年山东省新型农村合作医疗县、乡两级管理经办机构编制2210人，实际工作人员7417人。其中县级经办机构编制927人，实际工作人员1178人，平均每个县级经办机构工作人员管理参加合作医疗农民5.4万。经办机构落实工作经费4389.34万元，实际工作支出5375.43万元，收支差为-986.09万元、人员编制和经费短缺，可能确实是由于县乡财政困难，也与地方政府不够重视有关。
以上问题和矛盾不解决，不仅会影响山东省新型农村合作医疗的健康发展，也可能会使已有的成果功亏一篑，因此完善农村社会保障体系应是政府工作的重中之重。
2、建议和措施
2、1 转变工作思路，细化宣传内容和细节新型农村合作, http://www.100md.com(武东霞)