奥曲肽联合奥美拉唑治疗肝硬化并发非静脉曲张上消化道出血39例疗效观察
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据报道肝硬化合并上消化道出血的原因食管胃底静脉曲张破裂出血(简称静脉曲张破裂出血)占51.92%，非静脉曲张上消化道出血占48.08%。采用传统治疗肝硬化并上消化道出血的方法有三腔二囊管压迫止血及使用垂体后叶素静脉注射等，对食管胃底静脉曲张破裂出血是有效的。但对非静脉曲张上消化道出血疗效极差，合并使用奥美拉唑后疗效有很大的改观。为探索新的治疗方法，我院自2003年7月～2009年6月使用奥曲肽和奥美拉唑联合治疗肝硬化并发非静脉曲张上消化道出血39例，取得良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全部病例入院前24h内有呕血和(或)黑便，根据临床表现、实验室检查、B超和胃镜检查确诊为肝硬化并上消化道出血，并排除食管胃底静脉曲张破裂出血。76例患者中：男52例，女24例；年龄29～69岁，平均(51.9±4.9)岁；其中肝炎后肝硬化70例、酒精性肝硬化6例、门脉高压性胃病53例、消化性溃疡23例：肝功能分级：Child-Pugh A级26例、B级37例、C级13例。患者随机分为治疗组(A组)39例，其中门脉高压性胃病27例，消化性溃疡12例；对照组(B组)37例，其中门脉高压性胃病26例，消化性溃疡11例。治疗组采用奥曲肽和奥美拉唑联合治疗，对照组单用奥美拉唑治疗。两组患者在性别、年龄、出血情况、入院前平均出血次数、出血原因、肝功能分级及病情严重程度等方面差异均无统计学意义，具有可比性，见表1。
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1.2 治疗方法 两组均在补充血容量、预防各种并发症的基础上用药。治疗组：奥曲肽(北京四环制药有限公司生产)0.1mg加入生理盐水20ml静脉缓慢推注，随后用奥曲肽以30μg/h电脑输液泵泵入，共3d；奥美拉唑(江苏奥赛康药业有限公司)40mg加入生理盐水100ml静脉滴注，每日2次，共3d。对照组：单用奥美拉唑，用法同治疗组。治疗期间禁食、水24～48h，可用一般护肝药物，必要时可输血治疗。对用药过程中出血仍严重且危及生命情况时，则应增加其他治疗措施。包括急诊胃镜下止血(套扎、硬化剂等)、外科行断流术等。
1.3 观察指标 密切观察并记录症状、体征、不良反应及处理情况；记录治疗前后肝肾功能、电解质、血糖、血常规、尿常规、大便常规加潜血试验、心电图及胃镜等检查；监测血压、脉搏、尿量、呕血量、大便次数、量、颜色。判断出血停止指征：(1)无呕血及频繁黑便；(2)血压90/60mmHg以上；(3)脉搏60～100次/min；(4)血红蛋白、红细胞压积无降低：(5)胃管或胃镜检查未见有继续出血迹象。前4点均需具备。观察两组出血时间、药物不良反应、病死率、住院天数等多项临床指标。
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1.4 统计学方法 计数资料用x2检验，计量资料用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者48h再出血率、住院天数、输血量、死亡率的比较 治疗组48h再出血率(7.7%)明显低于对照组(27.0%)，P<0.05；治疗组住院天数(5.2±2.1)d，明显少于对照组(7.8±2.9)d，P<0.05；治疗组输血量(3.6±2.2)U，对照组为(3.4±2.3)U，两者比较差异无统计学意义(P>0.05)(注：1 U浓缩红细胞相当于200ml新鲜全血)：治疗组和对照组各死亡1例，治疗组和对照组死亡率差异无统计学意义(P>0.05)。药物治疗无效：治疗组、对照组分别有2例和3例，其中治疗组有1例行内镜下急诊止血，1例行外科断流术；对照组有2例内镜下急诊止血，1例行外科断流术。
2.2 不良反应 治疗组有1例发生恶心、1例头昏、1例有腹胀：对照组1例恶心、1例心悸，均未做特殊处理自行好转。不良反应发生率差异无统计学意义，P>0.05。
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3 讨论
3.1 发病原因分析 肝硬化并发非静脉曲张上消化道出血主要是由门脉高压性胃病和并发消化性溃疡所致。其发生门脉高压性胃病和消化性溃疡机制考虑与以下因素有关：(1)门脉高压使胃肠道粘膜等始终处于淤血状态，食管、胃微循环发生障碍，产生缺血缺氧，使粘膜修复能力下降，胃粘膜缺血缺氧，可出现糜烂、溃疡；(2)肝硬化失代偿时肝功能受损严重以及侧支循环的建立，使血液中一些有毒物质不经肝脏代谢解毒直接进入体循环，导致胃粘膜抵抗力下降，对外界刺激敏感性增加；(3)门脉高压患者的胃壁静脉血pH值低于周围静脉血，提示局部酸中毒也是发病机制之一；(4)乙型肝炎病毒经血传播到胃粘膜，对胃粘膜产生直接损害，抗原抗体复合物在胃粘膜血管内皮细胞中沉淀引起炎症反应，破坏胃粘膜屏障导致胃粘膜损伤。加上多数患者一般情况与营养状况差、肝功能低下、合成能力下降、凝血机制障碍、有出血倾向等，所以上消化道出血是肝硬化最常见的并发症，出血后难以止血或一次住院期间可以发生多次出血情况。
3.2 奥曲肽作用机制 奥曲肽是人工合成的生长抑素八肽衍生物，具有与天然内源性生长抑素类似的作用，且其作用更强而持久。对内脏血管有选择性收缩作用，能减少内脏血流量。尤其是减少门脉血流，降低门脉压力，而不引起血压的变化；可抑制胃泌素和胃酸及胃蛋白酶的分泌，抑制胰、胆、肠消化酶的分泌，减少胃肠道蠕动和血流。刺激胃粘液的分泌，促进胃粘膜增生。从而有助于消除胃肠道粘膜淤血状态，改善胃肠微循环，提高胃肠粘膜抵抗力，达到止血目的。新近发现奥曲肽尚有促进血小板凝集和血块收缩的作用，对门脉高压性胃病和并发消化性溃疡出血的止血效果显著。
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3.3 奥美拉唑药理作用 奥美拉唑是H+-K+-ATP酶抑制剂，可选择性非竞争性抑制胃壁细胞质子泵，抑制胃酸分泌、减轻攻击因子作用及改善粘膜血供、增加粘膜防御功能。另外可提高胃内pH值，使pH≥6.0.改善出血部位酸性环境，阻断高酸性液体对病变部位溃疡面的侵蚀，并使出血部位血小板易于凝集形成血栓，血凝块不易被消化，达到永久止血的目的。
联合应用奥曲肽和奥美拉唑具有止血迅速、再出血率低、不良反应小、安全等优点，尤其对年老体弱、不能耐受手术者，更为其赢得了进一步治疗的机会。总之，在临床上遇到肝硬化合并上消化道出血患者时。一定要明确其原因，因为非静脉曲张上消化道出血与静脉曲张上消化道出血预后不同、治疗方法也不同：对非静脉曲张上消化道出血患者采用奥曲肽和奥美拉唑联合治疗能有效预防早期再出血发生和缩短住院天数。, 百拇医药(沈桂生)