术后呼吸道梗阻患者行床边纤支镜吸痰的护理
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[中图分类号]R473 [文献标识码]B [文章编号]1672-4208(2010)20-0039-02
1992年1月-2009年12月我院各种外科手术麻醉后104例患者出现呼吸道梗阻，血氧饱和度下降，经床边纤维支气管镜吸痰，获得成功救治，现将护理与配合总结报道如下。
1 临床资料
本组104例，男76例，女28例：年龄32～81岁，平均(61±10.4)岁；其中，食管癌术后34例，肺癌术后26例，纵隔肿瘤术后15例，乳腺癌术后2例，前列腺增生术后3例，颈部肿瘤术后6例，腹部疾病手术后9例，妇科疾病手术后4例，颅脑疾病手术后5例。长期吸烟(10年以上)87例，慢性支气管炎6例，慢性阻塞性肺气肿8例，糖尿病3例。临床表现：术后出现不同程度呼吸道梗阻症状：咳嗽无力、呼吸困难、发绀，心悸(>100次/分)、动脉血氧饱和度<90%以及呼吸音减弱或消失，
2 结果
全组患者病因均明确，大量白色粘稠痰52例，大量黄色粘稠痰38例，灰白色胶冻样管形痰10例，血凝块4例；一次性吸痰93例，2次吸痰8例，3次吸痰3例。经纤维支气管检查并吸痰后，患者症状改善，血压、脉搏恢复平稳。动脉血氧饱和度达90%以上，复查胸部X线片肺复张，检查过程中出现窦性心动过缓21例，室上性心动过速5例，2例出现频发室性早搏，声门水肿1例，未出现心跳呼吸骤停、大出血等并发症病例；术前、术后动脉血气分析结果，见表1。
3 护理与配合
3.1 术前准备
3.1.1 物品准备 纤维支气管镜及组件，生理盐水500ml2瓶，75%酒精，痰培养盒，灭菌石蜡油，注射器，无菌纱布数块，吸引器，灭菌手套。抢救车。
3.1.2 心理护理 患者因不了解纤支镜检查方法。且刚经受手术，其心理脆弱，易产生紧张恐惧等不良反应。应向患者耐心细致地说明有关事项，取得配合，对于紧张烦躁者，小剂量咪唑安定(3～15mg或0.07～0.67m/kg)分次慢速静注，可提高患者的耐受性，对心肺影响少。吸痰前尽量给予高浓度吸氧，并建立有效静脉通路。
3.2 术中配合 床边多功能监护仪持续监测经皮血氧饱和度、心电图和无创血压。调节好吸引器负压，抽吸好生理盐水50m1，患者取仰卧位，去枕、垫肩，给予纯氧吸入2min。协助医生润滑纤支镜，经鼻或气管插管或气管切开套管插入纤支镜。明确堵塞部位后以生理盐水冲洗以软化血痂和痰液，负压吸引该处粘液栓、痰栓或血凝块，无法抽吸干净者加用活检钳钳夹。若痰液过多粘稠，用生理盐水20-30ml反复灌洗，直至肺叶、段、支气管内无分泌物残留。注意分泌物的量和性质，留取痰液作细菌培养+药敏，对于呼吸衰竭不能中断机械通气的患者，采用“T”型接口，并用乳胶手套制作一简易套囊，保证机械通气的顺利进行，吸痰与辅助呼吸交替进行，血氧饱和度<75%时停止吸痰，立即给予100%纯氧辅助呼吸。对高龄患者，应间断分次吸引，可随时吸痰或每日灌洗。操作过程中，通常会引起心律失常、血压上升、血氧饱和度的下降。严密观察患者全身反应、呼吸节律、频率以及是否有发绀加重，监测血氧饱和度和心电图变化，发现异常立即通知医生停止操作。本组6例患者因剧烈呛咳而暂时停止操作，予利多卡因稀释液滴人后再次插入纤支镜，其余病例均为一次性完成，28例出现心律失常患者吸痰结束后恢复正常。
3.3 术后护理 清醒患者术后2h内禁食、禁饮水、少讲话、适当休息，使声带尽快恢复，观察有无咯血，并向患者说明可能发生的反应。对于肺叶切除、支气管断裂修补吻合和其他胸科术后机械通气患者应加强气道管理，有适应症时应尽早使用纤支镜吸痰，防止分泌物和渗血结成硬痂堵塞气道。尤其是肺功能损害低氧血症者。
4 讨论
全身麻醉患者或连续硬脊膜外阻滞麻醉患者使用镇静剂后，支气管纤毛上皮摆动能力下降，清除能力也下降，分泌物堆积，吸入氧气湿化不足，气管内分泌物进一步粘稠，术后疼痛或担心切口裂开，患者不能或不敢用力咳痰，痰液积聚使气道阻力增加，造成气管阻塞，形成痰栓，易导致肺不张、肺部感染，重者发生呼吸衰竭而危及生命。应及时诊治，挽救患者生命。床边纤支镜吸痰能彻底地清理术后患者呼吸道梗阻，同时用抗生素液反复灌洗治疗肺不张。若痰多粘稠用生理盐水20～30ml反复灌洗，恢复呼吸道通畅，动脉血氧饱和度得到有效的改善，本组中大部分患者可通过一次纤维支气管镜检查、吸痰和灌洗后解除呼吸道梗阻，少数患者需要经2～3d灌洗才达到良好的效果。3例患者因呼吸道分泌物过多，肺部感染严重，导致呼吸衰竭死亡，值得一提的是在本组中有2例前列腺增生患者，1例结肠癌患者，分别采用连续硬脊膜外阻滞麻醉行经尿道前列腺电切术和结肠癌根治术，术中因麻醉效果欠佳，患者出现烦躁，用氟哌利多后转为安静，10～20min突发血氧饱和度明显下降(<85%)，加大氧流量吸氧无效。患者无明显发绀、烦躁、呼吸困难等表现，听诊一侧肺呼吸音消失，当机立断行纤维支气管镜检查，发现患侧有大块黄色粘稠痰栓完全堵塞分叶支气管开口。吸出痰栓后呼吸道恢复通畅，血氧饱和度恢复且稳定。高龄伴有长期吸烟史、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘等患者应足够重视，尽可能作好呼吸道准备，如呼吸道超声雾化等，防止麻醉后呼吸道分泌物增多，引起呼吸道梗阻。导致呼吸衰竭危及生命。利用纤支镜吸痰，减少或避免了气管切开，促进患者早日恢复。护理配合是顺利进行床边纤支镜吸痰的关键。护士应熟悉仪器性能、操作步骤及方法，避免负压过高，作好患者心理护理及抢救准备，才能与操作医生配合默契。, 百拇医药(钟秋红)