序贯性血液净化救治急性百草枯中毒临床研究
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摘要：目的观察序贯性血液净化救治急性百草枯(paraquat,PQ)中毒的临床疗效。方法选择73例急性PQ中毒患者随机分为对照组和治疗组，对照组给予常规方法治疗，治疗组在对照组基础上给予序贯性血液净化治疗。结果两组治疗7、14d后除WBC外其他实验室指标比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，两组治疗后肺部CT表现比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。对照组治疗后发生多器官功能衰竭、死亡、存活患者住院时间分别为63.6%,66.7%、(41.5±5.5)d，治疗组分别为27.5%、27.5%、(25.9±4.8)d，两组比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。对照组无并发症发生。治疗组在序贯性血液净化过程中出现血压下降4例，经快速补液很快纠正；出现肉眼血尿3例，未行任何特殊处理，序贯性血液净化结束后自然恢复。结论尽早实施序贯性血液净化救治急性PQ中毒能减轻各脏器的损伤，减少肺纤维化的形成，降低死亡率，明显改善患者预后，值得临床推广应用。
关键词：急性百草枯中毒；序贯性血液净化；血浆置换；血液灌流；血液透析
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中图分类号：R595.4 文献标志码：A 文章编号：1672--4208(2012)05—0003—03
PQ在农村是常用除草剂之一，误服或自杀性口服后死亡率极高，目前尚无特效解毒剂，给临床治疗带来很大困难。2009年1月—2011年12月笔者采用序贯性血液净化进行干预性治疗急性PQ中毒效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料选择在沂水中心医院治疗的PQ中毒患者73例，男41例，女32例；年龄18～55岁，平均33岁。均有明确PQ口服史，服药量20—100ml，平均47.6ml。均排除心、肝、肾、肺、血液等基础疾病，亦排除与白酒同饮或酒后立即口服PQ。入院时全部患者均以恶心、呕吐等消化道症状为首发症状，其中10例入院第2天就出现憋喘，影像学证实有双肺肺门纹理增粗、肺水肿的湿肺阴影、弥漫性点片状阴影或大片磨玻璃阴影等急性肺损伤表现。55例出现多器官功能障碍，以肝、肾、心、血液为主要累及器官。随机分为对照组33例和治疗组40例，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
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1.2方法对照组采用常规治疗方法：(1)催吐，清水洗胃后活性炭60g溶于200ml水中注入胃管；口服甘露醇500ml导泻，3次/d，连续治疗3d。有消化道腐蚀症状者上述措施均谨慎进行。(2)甲泼尼龙1g加人5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，1次/d，连续治疗3d。根据患者服毒量及肺纤维化程度逐渐减量，甲泼尼龙减至80mg后改为强的松60mg口服，1次/d，以后每3天减5mg至停药。环磷酰胺0.6～1g加入生理盐水250～500 ml中静脉滴注，1次/d，连续治疗3 Cl。(3)还原型谷胱甘肽1.2g、维生素C5g加入10%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，2次/d，根据患者服药量及肺纤维化程度应用2～4周。(4)复方丹参注射液20ml、黄芪注射液40ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注。(5)预防感染、利尿、补液、对症支持治疗。治疗组在对照组基础上行序贯性血液净化治疗，中央静脉留置双腔导管建立临时血管通路，首先血统计学意义(均P<0.05)。
2.2两组治疗后肺部CT表现对照组肺纹理增浓25例，占75.8%；点片状阴影30例，占90.9%；磨玻璃阴影29例，占87.9%；胸腔积液21例，占63.6%；纤维条索25例，占75.8%。治疗组肺纹理增粗19例，占47.5%；点片状阴影24例，占60.0%；磨玻璃阴影21例，占52.5%；胸腔积液14例，占35.0%；纤维条索15例，古37.5%。两组比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。
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2.3两组病情转归情况对照组治疗后发生多器官功能衰竭21例，占63，6%；死亡22例，占66.7%；存活患者住院时间(41.5±5.5)d。治疗组治疗后发生多器官功能衰竭11例，占27.5%；死亡11例，占27.5%；存活患者住院时间(25.9±4.8)d。两组比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。
2.4不良反应对照组无并发症发生。治疗组在血液净化过程中出现血压下降4例，经快速补液很快纠正；出现肉眼血尿3例，未行任何特殊处理，血液净化结束后自然恢复。
3 讨论
PQ属联吡啶类除草剂，国内多为20%的溶液，误浆置换，血液流速100ml/min，控制超滤血浆量20ml/min，超滤血浆总量2500ml。然后血液灌流串联血液透析2.5h，血流量160～210ml/min。患者入院24h内序贯性血液净化2次，以后1次/d，共治疗5次。普通肝素抗凝，所用剂量根据患者体重、病情而调整。治疗结束后用等量鱼精蛋白中和肝素。术前、术中、术后常规检测心率、脉搏、呼吸、血压等生命体征。所有患者入院后均抽血化验，检测血生化、血常规，做肺部CT检查，以后每3天重复检查1次，患者病情稳定后每周检查1次。
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1.3统计学处理
采用统计软件SPSSI3.0对数据进行分析，计量资料用x±s表示，采用￡检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义，2 结果
2.1两组治疗后实验室指标比较见表1，2。两组治疗7、14d后除WBC外其他实验室指标比较差异均有服或自杀性服用均可造成中毒，病情危重，病死率高肺脏是PQ主要靶器官，中毒后肺组织PQ浓度是血浆浓度的10-90倍。PQ进入人体后经单电子传递还原，被还原的PQ与分子氧反应生成联吡啶阳离子和超氧离子，后者在超氧化物歧化酶作用下形成过氧化氢，在有铁催化的反应中可以形成高活性氧自由基，从而诱导细胞膜结构的脂质过氧化反应，引起组织尤其是肺组织的氧化性损伤，降低还原型谷胱甘肽的水平，破坏细胞膜结构，进而导致肺内出血、肺水肿、透明膜变性或细胞增生使细胞变性坏死。PQ吸收入血液后亦可引起心、肝、肾等重要脏器损害。大剂量的皮质类固醇激素与环磷酰胺联合应用可以有效地促进细胞膜的稳定性，对抗脂质过氧化，有效消除肺间质水肿和预防肺纤维化，提高机体的应激与耐受能力。维生素C、还原型谷胱甘肽可减轻毒物对组织的损害和肺纤维化。加用复方丹参和东莨菪碱等活血化瘀药物可改善微循环障碍，减轻肺间质和肺泡水肿。
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本研究治疗组患者入院后常规治疗的同时立即行序贯性血液净化，血浆置换可直接降低PQ血药浓度，可保留并补充正常的血液成分。置换液用血库库存血浆，如血浆不足可用白蛋白、706代血浆等替代。血液灌流是利用活性炭吸附血液中的毒物，以达到血液净化的目的，主要用于中小分子物质、部分血浆蛋白结合的大分子物质的清除。PQ为中分子物质，为血液灌流的最佳指征。另外，急性PQ中毒可使患者体内产生大量炎症介质、细胞因子及氧自由基，而血液透析可有效清除血中炎症介质因子及氧自由基，减少对全身组织器官特别是肺的损害。由于PQ进入人体后分布于各组织器官中，血液净化后使血中PQ浓度迅速下降，但随后毒物在体内可再次重新分布而释放入血，残留在患者胃肠道内的毒物继续吸收，使血液中PQ浓度再次大幅回升。因此，对于PQ中毒，特别是服药量大者，往往要连续多次血液净化治疗。由于PQ进入组织快，回到血中慢，故血液净化越早越好，千万不要错过血液净化的最佳时机，血液净化时间应不少于。10h，且多种血液净化方式应联合应用。, 百拇医药(曹爽 魏明红 赵景波)