肩袖部分撕裂的诊疗进展(1)
[摘要]肩袖部分撕裂是导致肩关节疼痛和功能受限的主要疾病，发病率极高。其病因可分为内在因素和外在因素。临床上，通过询问病史、查体及影像学检查可以确诊此疾病。肩袖部分撕裂的治疗方法主要包括保守治疗、手术治疗及生物治疗，但是其最佳治疗方法尚存在一定争议。本文就肩袖部分撕裂的发病率、病因、诊断和治疗等方面进行综述。
[关键词]回旋套损伤;诊断;治疗;综述
[中图分类号]R684.7[文献标志码]A[文章编号]2096-5532(2019)03-0362-05
肩袖部分撕裂(PTRCTs)是成人肩部疼痛的常见原因，其发病率很高。临床上，通过询问病史、查体及影像学检查可以确诊此疾病。关节镜检查的出现提高了PTRCTs诊断的准确性。该病治疗方法主要包括保守治疗、手术治疗及生物治疗，但是其最佳治疗方法尚存在一定争议。需要进一步的研究来确定手术治疗和非手术治疗的临床适应证，确定何时选择何种修复手术以及应用哪种手术缝合方式更加合适。本文就PTRCTs的发病率、病因及转归、诊断、治疗等方面进行综述。
1发病率
PTRCTs的发病率很高，但准确的发病率尚不能确定，大量的尸体研究及影像学研究得到的数据略有差异。LOHR等[1]解剖了306具尸体的冈上肌，结果显示，全层撕裂的发生率为19%，部分撕裂的发生率为32%。FUKUDA等[2]对249具尸体进行的研究显示，PTRCTs的发生率为13%，其中18%为滑囊侧的撕裂，55%为肌腱内的撕裂，27%为关节侧的撕裂。尸体解剖学研究显示，PTRCTs肌腱内的撕裂发生率更高，而临床影像学研究显示，关节侧的撕裂发生率较高。PTRCTs的发病率随着年龄的增加而增加。一项无症状个体MR研究结果显示，PTRCTs的总体发生率为20%，40岁以下病人的发生率为4%，60岁以上病人的发生率为26%[3]。MILGROM等[4]的研究也表明，PTRCTs的发病率在40岁以后呈现出线性增长的趋势。
2病因学及自然转归
PTRCTs的病因是多因素的，可分为内在因素和外在因素。内在因素包括衰老相关的代谢变化和血管減少导致的肌腱退化性改变。HASHIMOTO等[5]对80例撕裂的肩袖进行组织学观察显示，撕裂的肩袖组织表现出退化性的改变，包括胶原纤维变薄、黏液样变性、透明变性、脂肪浸润和软骨化生等。NHO等[6]还发现了纤维的减少和束状改变、肉芽组织的堆积以及营养不良性钙化。研究表明，在肩袖关节面外侧存在一个相对低血管密度区域，随着年龄的增加，该区域血管密度逐渐降低[7-8]。肌腱组织的这些变化导致肌腱出现不同的应力，致使肱骨头上移，增加肩峰下压力。外在因素包括肩峰撞击、盂肱关节不稳、内撞击等，这些因素均可导致局部的撕裂。急性的创伤事件或者长期的轻微创伤将导致纤维的过度拉伸超载，最终导致肌腱撕裂。虽然其确切机制还不清楚，但可以推测当肌腱撕裂后肌腱拉力的增加将导致PTRCTs[9]。
大多数的研究结果表明，PTRCTs自愈的可能性是十分低的[10-11]。YAMANAKA等[12]报道了40例肩袖关节侧部分撕裂的病人，平均随访412 d，有53%的病人撕裂长度增大，28%的病人进展为全层撕裂，10%的病人撕裂长度减小，10%的病人撕裂消失。FUKUDA等[13]的组织学实验研究表明，PTRCTs是不能随着时间的推移而自愈的，并证明不经过解剖学的修复是无法阻止肩袖撕裂进展的。虽然有关PTRCTs自然转归的直接数据较少，但有大量的间接证据表明大多数PTRCTs不会自行愈合。病人可能会出现症状的减轻，但是大部分病人PTRCTs会随着时间的推移进展为全层撕裂。
3诊断及分型
疼痛和活动受限是PTRCTs的最常见症状。疼痛主要表现为静息痛、夜间痛和疼痛弧综合征，有文献报道部分撕裂的病人较全层撕裂的病人疼痛评分更高[2]。体格检查包括肩关节外展活动受限，外展肌力下降，撞击试验(Neer征、Hawkins征)和外展抗阻试验等检查阳性。虽然这些检查为非特异性的，但对于疾病的诊断仍然有着重要的价值。
无症状的PTRCTs发病率较高，因此影像学检查显得至关重要。超声是一种方便、廉价的检查方法，对于肩袖全层撕裂有着很高的精确度，然而在诊断部分撕裂方面的价值较为有限[14]。但超声检查主要依赖于检查者的经验，对于优秀的超声检查者可能会有较高的诊断水准[15]。磁共振成像(MRI)是一种普遍认可的检查方法，有着较高的诊断灵敏度和特异度[16-17]。当然，关节造影术仍是确诊的首选检查方法，它对关节侧部分撕裂的诊断尤为准确[18]。尽管影像技术水平不断提高，但关节镜检查仍然是诊断PTRCTs的金标准[19]。关节镜检查可以直接观察肩袖滑囊侧和关节侧的肌腱情况，同时术中可使用亚甲基蓝测试[20]、缝合标记[21]和气泡标志(肌腱内撕裂)[22]等技术来帮助诊断PTRCTs。
目前PTRCTs的分型有多种方法，其中最为经典的是ELLMAN分型。ELLMAN[23]根据撕裂的部位将PTRCTs分为滑囊侧撕裂、肌腱内撕裂和关节侧撕裂;根据撕裂深度的百分比将PTRCTs分为3级：1级，撕裂深度<25%(<3 mm);2级，撕裂深度在25%～50%(3～6 mm);3级，撕裂深度>50%(>6 mm)。ELLMAN分型普遍被临床医生认可，用于指导临床的手术治疗，但它也存在一定的局限性，即未能将炎症的情况、撕裂的面积、撕裂的原因考虑到其中。
4治疗方法
PTRCTs的治疗方式主要包括保守治疗、手术治疗及生物治疗。目前尚没有明确统一的治疗标准，应该将病人的年龄、症状、病因、撕裂的大小、撕裂的位置、职业和业余活动进行综合分析后，确定一种方式或多种方式联合治疗[24]。, 百拇医药(翟申浩 闫明童 汪健 孙捷 刘金鑫 于腾波)
[关键词]回旋套损伤;诊断;治疗;综述
[中图分类号]R684.7[文献标志码]A[文章编号]2096-5532(2019)03-0362-05
肩袖部分撕裂(PTRCTs)是成人肩部疼痛的常见原因，其发病率很高。临床上，通过询问病史、查体及影像学检查可以确诊此疾病。关节镜检查的出现提高了PTRCTs诊断的准确性。该病治疗方法主要包括保守治疗、手术治疗及生物治疗，但是其最佳治疗方法尚存在一定争议。需要进一步的研究来确定手术治疗和非手术治疗的临床适应证，确定何时选择何种修复手术以及应用哪种手术缝合方式更加合适。本文就PTRCTs的发病率、病因及转归、诊断、治疗等方面进行综述。
1发病率
PTRCTs的发病率很高，但准确的发病率尚不能确定，大量的尸体研究及影像学研究得到的数据略有差异。LOHR等[1]解剖了306具尸体的冈上肌，结果显示，全层撕裂的发生率为19%，部分撕裂的发生率为32%。FUKUDA等[2]对249具尸体进行的研究显示，PTRCTs的发生率为13%，其中18%为滑囊侧的撕裂，55%为肌腱内的撕裂，27%为关节侧的撕裂。尸体解剖学研究显示，PTRCTs肌腱内的撕裂发生率更高，而临床影像学研究显示，关节侧的撕裂发生率较高。PTRCTs的发病率随着年龄的增加而增加。一项无症状个体MR研究结果显示，PTRCTs的总体发生率为20%，40岁以下病人的发生率为4%，60岁以上病人的发生率为26%[3]。MILGROM等[4]的研究也表明，PTRCTs的发病率在40岁以后呈现出线性增长的趋势。
2病因学及自然转归
PTRCTs的病因是多因素的，可分为内在因素和外在因素。内在因素包括衰老相关的代谢变化和血管減少导致的肌腱退化性改变。HASHIMOTO等[5]对80例撕裂的肩袖进行组织学观察显示，撕裂的肩袖组织表现出退化性的改变，包括胶原纤维变薄、黏液样变性、透明变性、脂肪浸润和软骨化生等。NHO等[6]还发现了纤维的减少和束状改变、肉芽组织的堆积以及营养不良性钙化。研究表明，在肩袖关节面外侧存在一个相对低血管密度区域，随着年龄的增加，该区域血管密度逐渐降低[7-8]。肌腱组织的这些变化导致肌腱出现不同的应力，致使肱骨头上移，增加肩峰下压力。外在因素包括肩峰撞击、盂肱关节不稳、内撞击等，这些因素均可导致局部的撕裂。急性的创伤事件或者长期的轻微创伤将导致纤维的过度拉伸超载，最终导致肌腱撕裂。虽然其确切机制还不清楚，但可以推测当肌腱撕裂后肌腱拉力的增加将导致PTRCTs[9]。
大多数的研究结果表明，PTRCTs自愈的可能性是十分低的[10-11]。YAMANAKA等[12]报道了40例肩袖关节侧部分撕裂的病人，平均随访412 d，有53%的病人撕裂长度增大，28%的病人进展为全层撕裂，10%的病人撕裂长度减小，10%的病人撕裂消失。FUKUDA等[13]的组织学实验研究表明，PTRCTs是不能随着时间的推移而自愈的，并证明不经过解剖学的修复是无法阻止肩袖撕裂进展的。虽然有关PTRCTs自然转归的直接数据较少，但有大量的间接证据表明大多数PTRCTs不会自行愈合。病人可能会出现症状的减轻，但是大部分病人PTRCTs会随着时间的推移进展为全层撕裂。
3诊断及分型
疼痛和活动受限是PTRCTs的最常见症状。疼痛主要表现为静息痛、夜间痛和疼痛弧综合征，有文献报道部分撕裂的病人较全层撕裂的病人疼痛评分更高[2]。体格检查包括肩关节外展活动受限，外展肌力下降，撞击试验(Neer征、Hawkins征)和外展抗阻试验等检查阳性。虽然这些检查为非特异性的，但对于疾病的诊断仍然有着重要的价值。
无症状的PTRCTs发病率较高，因此影像学检查显得至关重要。超声是一种方便、廉价的检查方法，对于肩袖全层撕裂有着很高的精确度，然而在诊断部分撕裂方面的价值较为有限[14]。但超声检查主要依赖于检查者的经验，对于优秀的超声检查者可能会有较高的诊断水准[15]。磁共振成像(MRI)是一种普遍认可的检查方法，有着较高的诊断灵敏度和特异度[16-17]。当然，关节造影术仍是确诊的首选检查方法，它对关节侧部分撕裂的诊断尤为准确[18]。尽管影像技术水平不断提高，但关节镜检查仍然是诊断PTRCTs的金标准[19]。关节镜检查可以直接观察肩袖滑囊侧和关节侧的肌腱情况，同时术中可使用亚甲基蓝测试[20]、缝合标记[21]和气泡标志(肌腱内撕裂)[22]等技术来帮助诊断PTRCTs。
目前PTRCTs的分型有多种方法，其中最为经典的是ELLMAN分型。ELLMAN[23]根据撕裂的部位将PTRCTs分为滑囊侧撕裂、肌腱内撕裂和关节侧撕裂;根据撕裂深度的百分比将PTRCTs分为3级：1级，撕裂深度<25%(<3 mm);2级，撕裂深度在25%～50%(3～6 mm);3级，撕裂深度>50%(>6 mm)。ELLMAN分型普遍被临床医生认可，用于指导临床的手术治疗，但它也存在一定的局限性，即未能将炎症的情况、撕裂的面积、撕裂的原因考虑到其中。
4治疗方法
PTRCTs的治疗方式主要包括保守治疗、手术治疗及生物治疗。目前尚没有明确统一的治疗标准，应该将病人的年龄、症状、病因、撕裂的大小、撕裂的位置、职业和业余活动进行综合分析后，确定一种方式或多种方式联合治疗[24]。, 百拇医药(翟申浩 闫明童 汪健 孙捷 刘金鑫 于腾波)