后路经椎弓根脊髓全周减压术治疗胸腰椎骨折(2)
后路经椎弓根脊髓全周减压术。脊柱手术4点支架上取俯卧位，经X线片定位后，以伤椎为中心作后正中切口，显露伤椎的上下椎体棘突、椎板、小关节及横突。确认伤椎。按Weinstein法定位确定进钉点，分别固定伤椎上、下各一个椎体。如果椎板骨折，切除两侧椎板。从伤椎两侧椎弓根中央处用微型气动磨钻深入磨进。从硬膜囊的后外方达到其前外侧。两侧进行会师后可形成一个包绕硬膜囊外前方的工作隧道。骨折椎弓根的部分内缘皮质骨，用神经根剥离器分离硬膜囊与突入椎管的骨折块。然后将骨折块压向前推入椎体内，使得脊髓和硬脊膜彻底减压。将去除的椎板咬碎成细小的骨粒，沿椎弓根工作通道充填椎体内的空隙。术前影像学提示伴有椎间盘破坏即取髂骨块行相邻椎体间植骨融合。
前路减压内固定手术以胸12椎体骨折为例：患者取侧卧位，一般以左侧入路，取胸10棘突—髂前上棘上5㎝连线30㎝切口，切开皮肤、皮下、背阔肌，腹外、内斜肌，上后锯肌等肌层，显露腹膜，摸清11、12肋骨，予以剥离附着其上的肌肉与骨膜，将其自胸肋关节处摘除，显露胸11、12及腰1椎体，将骨折变形的胸12椎体骨折块，仔细减压。用撑开器撑开胸11与腰1椎体间隙。选择合适的钛网，将切除的骨组织剪成碎骨块紧密填塞于钛网中，选择合适钢板，并置放在椎体左侧，按要求上钉、帽。
, http://www.100md.com
术后均留胶管负压引流，前路手术如有胸膜损伤，应置胸腔闭式引流。术后抗生素常规3一5天。给脱水药、激素2一3天，引流管48小时后拔除。指导病人进行腰背肌锻炼。佩戴腰背支具3个月， 3个月后视植骨融合情况决定是否解除支具。对瘫痪及不完全瘫痪者则进行半坐或坐轮椅训练。
统计前后路手术患者的手术时间和手术中的出血量，应用SPSS11.0统计软件进行t检验统计比较。采用Frankel分级法对两组患者手术前、及术后1年的神经症状进行评价。应用SPSS11.0统计软件进行t检验统计比较。测量所有病例术前、术后2周、6月和1年固定节段上下终板成角。以骨折椎体为中心摄正、侧位片。沿固定节段上下终板画直线，在上下终板中点处作垂线，测两垂线相交角的补角为上下终板成角。应用SPSS11.0统计软件进行方差分析检验。
结果
记录所有患者的手术时间和手术中的出血量。将行前路手术的22例患者手术时间和手术中出血量与行后路手术的25例患者作比较(见表1)。统计学上得出结论后路组比前路组手术用时短，出血少。用Frankel分级法对手术前、术后1年的病人神经症状进行评价，并用相应的分值[1]表示以便进行比较分析。手术前的病人都有神经症状， Frankel评分为A级到D1有41例。 Frankel评分为D2和D3的仅有6例,E级0例。手术后病人总体的神经损伤情况有明显改善(见表2)(手术前后评分差：t=12.0355, P0.05)。行后路经椎弓根脊髓全周减压术的患者，上下终板成角术前11.2688°±1.9495，术后2周1.2492°±2.3117 ，术后6月1.4880°±1.6901。术后1年测量为1.4892°±1.6188。行前路减压内固定手术的患者，侧位片测量上下终板成角，术前11.0277°±1.8761，术后2周1.8077°±1.9527，术后6月2.0177°±1.6198，术后1年2.0177°±1.5641。统计学上各组术前术后数值都有显著差异，两组术后的6组数据经过方差分析,得P>0.05，说明两组术后的数据无统计学差异(见表3)。
, 百拇医药
前路固定组术后出现腹胀腹痛2例；尿路感染1例；双下肢胀痛感1例；伤口区皮肤条状感觉缺失1例；术后发热但血常规正常1例。经治疗后都好转。无脑脊液漏、气胸、血气胸、肋间神经损伤、腰神经根损伤、脊髓损伤加重、断钉、断棒、内固定松动、假关节形成等并发症。后路经椎弓根脊髓全周减压组病例无脊髓损伤加重、脑脊液漏及其他严重并发症，1例术区浅层感染，1例皮缘部分坏死，经治疗后均痊愈。
讨论
胸腰椎骨折由于骨折块常对脊髓造成压迫，脊柱的稳定性被破坏。往往需行手术治疗。常规手术有前后路之分。各种减压和固定技术各有其适应症，临床上根据脊髓损伤类型、平面、程度及伤后时间等因素进行选择[2]。但还是存在很多争议。因为常规前后路手术都有其令人不满意的地方。
我们根据椎弓根的解剖特点[3]，与椎体及脊髓之间的空间关系。参考国内外有关文献[4,5]，开展了后路经椎弓根脊髓全周减压手术。该术式以椎弓根作为导向，经椎弓根去除部分松质骨，使脊柱外科医生能够从后路在椎体内制造一个空腔，完成从椎管前方减压。以最小的创伤即可达到直接彻底的椎管减压目的。同时也方便的进行后柱的操作。该术式不仅适合胸腰椎骨折造成脊髓受压的病人。对于其他原因引起的胸腰段脊髓受压同样有理想的手术效果。本组研究采用的胸腰椎骨折病例手术效果很理想。
, 百拇医药
前入路手术有其独特的优点，但对于多节段的前方压迫、突出游离的髓核或是骨块的摘除、硬膜囊的修补、椎管内的探查等很困难。如果合并椎间关节肥厚及黄韧带钙化等，脊柱前入路手术减压是无法去除这些压迫的。经椎弓根脊髓全周减压术的手术范围不受上述限制。特别是治疗后纵韧带钙化合并椎间关节肥厚及黄韧带钙化的胸椎管狭窄，经椎弓根脊髓全周减压突显其优越性。
本组研究表明，经椎弓根脊髓全周减压术和前路减压内固定手术都是在胸腰段疾病治疗上重要而有效的方法。两组研究的病例术后在神经症状改善幅度、功能恢复方面无明显差异，术前术后的Frankel评分支持这一点。说明经椎弓根脊髓全周减压可以达到前路减压同样的效果。但经椎弓根脊髓全周减压术在手术时间和手术出血量上有有统计学意义的明显优势。这和Stancic[6]的报道相符合；而且后入路的手术方式为大多数骨科医生所熟悉。所以经椎弓根脊髓全周减压术适合急诊和重症患者的处理。经椎弓根脊髓全周减压术从手术入路和操作方式上来看，较前路损伤小，安全性高。细心操作不会损伤脊髓神经和大血管等重要组织。该术式还克服传统的后路手术只能间接减压，不能够直接去除致压物，减压不彻底的缺点。值得推广应用。
, 百拇医药
对不同的测量胸腰椎爆裂性骨折后凸畸形的方法进行比较，Kuklo 等[7]证实测量固定节段椎体上下终板成角较为可靠。因此，我们在对患者手术前后的X 线评估时，测量固定节段椎体上下终板成角了解局部后凸畸形[8]。各组术后2周测量结果与术前相比，局部后凸畸形均有明显改善。术后2周、术后6个月和术后1年测量结果变化不大。说明后路经椎弓根脊髓全周减压术和前路减压内固定术都是治疗胸腰椎骨折疗效明显并且近期效果都很稳定的有效方法。两组间进行术后2周、术后6个月和术后1年上下终板成角指标的两两比较。统计学上无差异。说明了后路经椎弓根脊髓全周减压术达到了与前路减压内固定术相同的近期临床疗效。主要原因可能是后路经椎弓根脊髓全周减压术进行后路固定的同时作前方植骨，填塞了椎体内的“空壳”。对防止术后发生后凸畸形起到了明显的作用。, http://www.100md.com(朱海泉 刘 艺 龚维成 郭开今 李钦亮 陈今传)
前路减压内固定手术以胸12椎体骨折为例：患者取侧卧位，一般以左侧入路，取胸10棘突—髂前上棘上5㎝连线30㎝切口，切开皮肤、皮下、背阔肌，腹外、内斜肌，上后锯肌等肌层，显露腹膜，摸清11、12肋骨，予以剥离附着其上的肌肉与骨膜，将其自胸肋关节处摘除，显露胸11、12及腰1椎体，将骨折变形的胸12椎体骨折块，仔细减压。用撑开器撑开胸11与腰1椎体间隙。选择合适的钛网，将切除的骨组织剪成碎骨块紧密填塞于钛网中，选择合适钢板，并置放在椎体左侧，按要求上钉、帽。
, http://www.100md.com
术后均留胶管负压引流，前路手术如有胸膜损伤，应置胸腔闭式引流。术后抗生素常规3一5天。给脱水药、激素2一3天，引流管48小时后拔除。指导病人进行腰背肌锻炼。佩戴腰背支具3个月， 3个月后视植骨融合情况决定是否解除支具。对瘫痪及不完全瘫痪者则进行半坐或坐轮椅训练。
统计前后路手术患者的手术时间和手术中的出血量，应用SPSS11.0统计软件进行t检验统计比较。采用Frankel分级法对两组患者手术前、及术后1年的神经症状进行评价。应用SPSS11.0统计软件进行t检验统计比较。测量所有病例术前、术后2周、6月和1年固定节段上下终板成角。以骨折椎体为中心摄正、侧位片。沿固定节段上下终板画直线，在上下终板中点处作垂线，测两垂线相交角的补角为上下终板成角。应用SPSS11.0统计软件进行方差分析检验。
结果
记录所有患者的手术时间和手术中的出血量。将行前路手术的22例患者手术时间和手术中出血量与行后路手术的25例患者作比较(见表1)。统计学上得出结论后路组比前路组手术用时短，出血少。用Frankel分级法对手术前、术后1年的病人神经症状进行评价，并用相应的分值[1]表示以便进行比较分析。手术前的病人都有神经症状， Frankel评分为A级到D1有41例。 Frankel评分为D2和D3的仅有6例,E级0例。手术后病人总体的神经损伤情况有明显改善(见表2)(手术前后评分差：t=12.0355, P0.05)。行后路经椎弓根脊髓全周减压术的患者，上下终板成角术前11.2688°±1.9495，术后2周1.2492°±2.3117 ，术后6月1.4880°±1.6901。术后1年测量为1.4892°±1.6188。行前路减压内固定手术的患者，侧位片测量上下终板成角，术前11.0277°±1.8761，术后2周1.8077°±1.9527，术后6月2.0177°±1.6198，术后1年2.0177°±1.5641。统计学上各组术前术后数值都有显著差异，两组术后的6组数据经过方差分析,得P>0.05，说明两组术后的数据无统计学差异(见表3)。
, 百拇医药
前路固定组术后出现腹胀腹痛2例；尿路感染1例；双下肢胀痛感1例；伤口区皮肤条状感觉缺失1例；术后发热但血常规正常1例。经治疗后都好转。无脑脊液漏、气胸、血气胸、肋间神经损伤、腰神经根损伤、脊髓损伤加重、断钉、断棒、内固定松动、假关节形成等并发症。后路经椎弓根脊髓全周减压组病例无脊髓损伤加重、脑脊液漏及其他严重并发症，1例术区浅层感染，1例皮缘部分坏死，经治疗后均痊愈。
讨论
胸腰椎骨折由于骨折块常对脊髓造成压迫，脊柱的稳定性被破坏。往往需行手术治疗。常规手术有前后路之分。各种减压和固定技术各有其适应症，临床上根据脊髓损伤类型、平面、程度及伤后时间等因素进行选择[2]。但还是存在很多争议。因为常规前后路手术都有其令人不满意的地方。
我们根据椎弓根的解剖特点[3]，与椎体及脊髓之间的空间关系。参考国内外有关文献[4,5]，开展了后路经椎弓根脊髓全周减压手术。该术式以椎弓根作为导向，经椎弓根去除部分松质骨，使脊柱外科医生能够从后路在椎体内制造一个空腔，完成从椎管前方减压。以最小的创伤即可达到直接彻底的椎管减压目的。同时也方便的进行后柱的操作。该术式不仅适合胸腰椎骨折造成脊髓受压的病人。对于其他原因引起的胸腰段脊髓受压同样有理想的手术效果。本组研究采用的胸腰椎骨折病例手术效果很理想。
, 百拇医药
前入路手术有其独特的优点，但对于多节段的前方压迫、突出游离的髓核或是骨块的摘除、硬膜囊的修补、椎管内的探查等很困难。如果合并椎间关节肥厚及黄韧带钙化等，脊柱前入路手术减压是无法去除这些压迫的。经椎弓根脊髓全周减压术的手术范围不受上述限制。特别是治疗后纵韧带钙化合并椎间关节肥厚及黄韧带钙化的胸椎管狭窄，经椎弓根脊髓全周减压突显其优越性。
本组研究表明，经椎弓根脊髓全周减压术和前路减压内固定手术都是在胸腰段疾病治疗上重要而有效的方法。两组研究的病例术后在神经症状改善幅度、功能恢复方面无明显差异，术前术后的Frankel评分支持这一点。说明经椎弓根脊髓全周减压可以达到前路减压同样的效果。但经椎弓根脊髓全周减压术在手术时间和手术出血量上有有统计学意义的明显优势。这和Stancic[6]的报道相符合；而且后入路的手术方式为大多数骨科医生所熟悉。所以经椎弓根脊髓全周减压术适合急诊和重症患者的处理。经椎弓根脊髓全周减压术从手术入路和操作方式上来看，较前路损伤小，安全性高。细心操作不会损伤脊髓神经和大血管等重要组织。该术式还克服传统的后路手术只能间接减压，不能够直接去除致压物，减压不彻底的缺点。值得推广应用。
, 百拇医药
对不同的测量胸腰椎爆裂性骨折后凸畸形的方法进行比较，Kuklo 等[7]证实测量固定节段椎体上下终板成角较为可靠。因此，我们在对患者手术前后的X 线评估时，测量固定节段椎体上下终板成角了解局部后凸畸形[8]。各组术后2周测量结果与术前相比，局部后凸畸形均有明显改善。术后2周、术后6个月和术后1年测量结果变化不大。说明后路经椎弓根脊髓全周减压术和前路减压内固定术都是治疗胸腰椎骨折疗效明显并且近期效果都很稳定的有效方法。两组间进行术后2周、术后6个月和术后1年上下终板成角指标的两两比较。统计学上无差异。说明了后路经椎弓根脊髓全周减压术达到了与前路减压内固定术相同的近期临床疗效。主要原因可能是后路经椎弓根脊髓全周减压术进行后路固定的同时作前方植骨，填塞了椎体内的“空壳”。对防止术后发生后凸畸形起到了明显的作用。, http://www.100md.com(朱海泉 刘 艺 龚维成 郭开今 李钦亮 陈今传)