新式剖宫产术中娩出胎头困难78例原因分析
【摘 要】 目的探讨新式剖宫产术中娩头困难的原因；方法回顾分析我院2003年1月至2006年12月新式剖宫产术中胎头娩出困难78例；结果78例胎头娩出困难中，属胎头高浮者59例。胎头深固者5例，体重达4000g以上者20例，无明显原因者2例，胎头高浮者占75.6%；结论胎头高浮是新式剖宫产术中娩头困难的主要原因，因为在胎头高浮之剖宫产中，子宫下段伸展不良，胎头位置高，相对横切口位置低，易出现胎头娩出困难，因此，胎头高浮者腹部切口尽可能选择纵切口，或横切口位置偏高，以确保娩头顺利，减少新生儿并发症。
【关键词】 新式剖宫产 娩头困难 原因
【中图分类号】R714.4【文献标识码】 A 【文章编号】 1672-5085(2007)05-0498-02
近年来，全国各大城市剖宫产率不断升高，我们医院也不例外，剖宫产率急著上升，而且择期剖宫产越来越多，势不可挡，由于医院之间存在竞争，很难扭转这种局面。众多产科医生不断寻求更好的剖宫产术式，目前新式剖宫产已普遍采用，也是众多择期剖宫产孕妇的选择。随着剖宫产率的升高，相应的并发症也随之升高，虽然剖宫产手术做得相当成熟，但毕竟对母体是一种创伤，而且我们发现很多择期剖宫产，新生儿预后并不比阴道分娩好，头位剖宫产术中，相当一部分的产妇发生娩出胎头困难。分析原因如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 2002年1月~2006年12月在我院共行新式剖宫产1557例，其中头位剖宫产术中发生娩出胎头困难78例，发生率为5%，78例剖宫产的手术指征分别为社会因素36例，头盆不称22例，前置胎盘6例，巨大胎儿12例，骨盆峡窄2例。年龄最大者40岁，最小者18岁。体重平均为60±3.4kg。
1.2 手术方式 均为米拉氏新式-剖宫产，即取耻骨联合上2~3横指处横切口长约12~13cm，按照马彦彦[1]的手术方法和步骤打开腹壁进入腹腔，子宫下段切口取子宫膀胱腹膜反折上下1~2cm处横切口，钝性延长至估计胎儿可娩出，如切口较小可向两侧弧形延长，术者右手入宫腔，至胎头最低点，助手按压宫底，共同协助娩出胎头。麻醉均为腰硬联合麻醉。
1.3 原因分析及诊断标准：术前经产科检查四步触诊法确定胎头活动完全未入盆且内诊胎先露在坐骨棘上4cm以上者为胎头高浮，体重达到或超过4000g者为巨大儿，胎盘下缘距宫颈口距离在7cm以下者为前置胎盘，胎头深固均为试产失败，胎头已深入骨盆腔，先露在“+3”以下者。
2 结果
78例胎头娩出困难病例中，8例术中行子宫倒“T”形切口娩胎头，从而增加了对子宫的创伤，有60例使用胎头吸引器或产钳助产。分析原因为胎头高浮者59例，占75.6%。娩头时间为2~10分钟，5例胎头深固者均为试产的产妇，产程进展差或胎儿宫内窘迫需快速结束分娩者，取头时间为2~5分钟，其中3例子宫切口不同程度的撕裂延长。另有14例分析原因可能为巨大胎儿胎儿头围大而切口相对过小或麻醉肌松效果差的原因，娩头时间为2~4分钟。78例胎头娩出困难者有5例发生新生儿轻度窒息，3例发生新生儿重度窒息，不包括术前即存在胎儿窘迫等高危因素者。其中一例因胎头高浮合并前壁边缘性前置胎盘，因娩出胎头困难，新生儿失血过多，出生后因新生儿重度窒息并失血性休克转新生儿科，出生后12小时死亡。
3 讨论
剖宫产的目的是为了顺利娩出胎儿，及时拯救母子[2]。但近年来，越来越多的孕妇及家属盲目追求所谓时尚，强烈要求剖宫产，甚至定日期、定时间。由于医疗环境的改变，医务人员迫不得已给孕妇施行择期剖宫产。而择期剖宫产因为未临产，大多胎头高浮，根据临床分析，胎头高浮是剖宫产术中娩头困难最常见原因，赵富杰等指出，剖宫产术中子宫切开至胎头娩出时间超过140S将会使新生儿窒息发生率明显上升[3]。作为产科医生，有必要探讨一下胎头高浮者剖宫产的切口及手术方法选择，以降低剖宫产新生儿窒息发生率。
笔者认为，对胎头高浮者剖宫产如选择新式剖宫产，追求美容切口，往往得不偿失，特别是对于腹壁脂肪厚或合并前置胎盘及边缘性前置胎盘且胎盘在前壁者，往往术中形成不可挽回、进退两难的局面。据临床观察，腹部横切口胎头娩出困难发生率为40%，纵切口发生率仅为2.3%[4]。固然，加强术者与助手的配合至关重要，切开子宫浆肌层吸净羊水后，助手按压宫底使胎头下降并固定之，必要时可按压相当于胎肩的部位待双顶径达切缘再改推压宫底，术者右手托胎头，左手同时牵拉切口上缘助胎头娩出，减少切口上缘对胎头的阻力，增大胎头娩出空间[5]。但对于有些胎头高浮者还是不能凑效，新式 剖宫产对麻醉要求高，要求肌松效果好，易暴露，且切口较局限。因此，在术前应充分估计，对胎头高浮或前置胎盘者腹部切口尽可能选择 纵切口，或横切口位置偏高。切口充分大，子宫切口尽可能选择子宫下段靠上的位置，撕开要充分，如让助手将胎头下压，能触及胎耳，应取胎耳水平，这样可减少胎头娩出困难发生率，从而减少新生儿并发症。
参考文献
[1] 马彦彦.新式剖宫产,第一版,北京【M】.北京科学技术出版社.1997:44~51
[2] 杨欧,高楠《剖宫产术中娩出胎头困难》【J】.实用妇产科杂志.1996：12〈1〉：17
[3] 赵富杰,富丽《腹膜外剖宫产切皮至胎儿娩出各间隔时间与Apgar评分的关系》【J】.中国实用妇科与产科杂志.1996 .12 (5)：289
[4] 张新华《胎头高浮剖宫产胎头娩出困难原因及处理》【J】.黑龙江医学,2005.4.(29):272
[5] 黎燕玲,张奕梅《择期剖宫产术中胎头高浮娩头方法探讨》【J】.中国妇幼保健,2006.8,(21):20, http://www.100md.com(黄幼红)
【关键词】 新式剖宫产 娩头困难 原因
【中图分类号】R714.4【文献标识码】 A 【文章编号】 1672-5085(2007)05-0498-02
近年来，全国各大城市剖宫产率不断升高，我们医院也不例外，剖宫产率急著上升，而且择期剖宫产越来越多，势不可挡，由于医院之间存在竞争，很难扭转这种局面。众多产科医生不断寻求更好的剖宫产术式，目前新式剖宫产已普遍采用，也是众多择期剖宫产孕妇的选择。随着剖宫产率的升高，相应的并发症也随之升高，虽然剖宫产手术做得相当成熟，但毕竟对母体是一种创伤，而且我们发现很多择期剖宫产，新生儿预后并不比阴道分娩好，头位剖宫产术中，相当一部分的产妇发生娩出胎头困难。分析原因如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 2002年1月~2006年12月在我院共行新式剖宫产1557例，其中头位剖宫产术中发生娩出胎头困难78例，发生率为5%，78例剖宫产的手术指征分别为社会因素36例，头盆不称22例，前置胎盘6例，巨大胎儿12例，骨盆峡窄2例。年龄最大者40岁，最小者18岁。体重平均为60±3.4kg。
1.2 手术方式 均为米拉氏新式-剖宫产，即取耻骨联合上2~3横指处横切口长约12~13cm，按照马彦彦[1]的手术方法和步骤打开腹壁进入腹腔，子宫下段切口取子宫膀胱腹膜反折上下1~2cm处横切口，钝性延长至估计胎儿可娩出，如切口较小可向两侧弧形延长，术者右手入宫腔，至胎头最低点，助手按压宫底，共同协助娩出胎头。麻醉均为腰硬联合麻醉。
1.3 原因分析及诊断标准：术前经产科检查四步触诊法确定胎头活动完全未入盆且内诊胎先露在坐骨棘上4cm以上者为胎头高浮，体重达到或超过4000g者为巨大儿，胎盘下缘距宫颈口距离在7cm以下者为前置胎盘，胎头深固均为试产失败，胎头已深入骨盆腔，先露在“+3”以下者。
2 结果
78例胎头娩出困难病例中，8例术中行子宫倒“T”形切口娩胎头，从而增加了对子宫的创伤，有60例使用胎头吸引器或产钳助产。分析原因为胎头高浮者59例，占75.6%。娩头时间为2~10分钟，5例胎头深固者均为试产的产妇，产程进展差或胎儿宫内窘迫需快速结束分娩者，取头时间为2~5分钟，其中3例子宫切口不同程度的撕裂延长。另有14例分析原因可能为巨大胎儿胎儿头围大而切口相对过小或麻醉肌松效果差的原因，娩头时间为2~4分钟。78例胎头娩出困难者有5例发生新生儿轻度窒息，3例发生新生儿重度窒息，不包括术前即存在胎儿窘迫等高危因素者。其中一例因胎头高浮合并前壁边缘性前置胎盘，因娩出胎头困难，新生儿失血过多，出生后因新生儿重度窒息并失血性休克转新生儿科，出生后12小时死亡。
3 讨论
剖宫产的目的是为了顺利娩出胎儿，及时拯救母子[2]。但近年来，越来越多的孕妇及家属盲目追求所谓时尚，强烈要求剖宫产，甚至定日期、定时间。由于医疗环境的改变，医务人员迫不得已给孕妇施行择期剖宫产。而择期剖宫产因为未临产，大多胎头高浮，根据临床分析，胎头高浮是剖宫产术中娩头困难最常见原因，赵富杰等指出，剖宫产术中子宫切开至胎头娩出时间超过140S将会使新生儿窒息发生率明显上升[3]。作为产科医生，有必要探讨一下胎头高浮者剖宫产的切口及手术方法选择，以降低剖宫产新生儿窒息发生率。
笔者认为，对胎头高浮者剖宫产如选择新式剖宫产，追求美容切口，往往得不偿失，特别是对于腹壁脂肪厚或合并前置胎盘及边缘性前置胎盘且胎盘在前壁者，往往术中形成不可挽回、进退两难的局面。据临床观察，腹部横切口胎头娩出困难发生率为40%，纵切口发生率仅为2.3%[4]。固然，加强术者与助手的配合至关重要，切开子宫浆肌层吸净羊水后，助手按压宫底使胎头下降并固定之，必要时可按压相当于胎肩的部位待双顶径达切缘再改推压宫底，术者右手托胎头，左手同时牵拉切口上缘助胎头娩出，减少切口上缘对胎头的阻力，增大胎头娩出空间[5]。但对于有些胎头高浮者还是不能凑效，新式 剖宫产对麻醉要求高，要求肌松效果好，易暴露，且切口较局限。因此，在术前应充分估计，对胎头高浮或前置胎盘者腹部切口尽可能选择 纵切口，或横切口位置偏高。切口充分大，子宫切口尽可能选择子宫下段靠上的位置，撕开要充分，如让助手将胎头下压，能触及胎耳，应取胎耳水平，这样可减少胎头娩出困难发生率，从而减少新生儿并发症。
参考文献
[1] 马彦彦.新式剖宫产,第一版,北京【M】.北京科学技术出版社.1997:44~51
[2] 杨欧,高楠《剖宫产术中娩出胎头困难》【J】.实用妇产科杂志.1996：12〈1〉：17
[3] 赵富杰,富丽《腹膜外剖宫产切皮至胎儿娩出各间隔时间与Apgar评分的关系》【J】.中国实用妇科与产科杂志.1996 .12 (5)：289
[4] 张新华《胎头高浮剖宫产胎头娩出困难原因及处理》【J】.黑龙江医学,2005.4.(29):272
[5] 黎燕玲,张奕梅《择期剖宫产术中胎头高浮娩头方法探讨》【J】.中国妇幼保健,2006.8,(21):20, http://www.100md.com(黄幼红)