如何提高临床见习带教质量
【摘 要】 临床见习可加深对理论课所学知识的理解和记忆，是临床教学的必要环节。由于见习生医学知识肤浅，动手能力较差，见习任务繁重，见习时间相对较短，又受到病人不配合及病种不全等的限制，因此让带教老师掌握好培养目标以及每次见习课的目的与要求，由教研室制定规范的带教程序，在带教中充分发挥学生的主体作用，培养爱伤意识和全心全意为病人服务的思想，通过改进见习课教学方法，逐步培养学生理论联系实践能力，提高基本技能和临床思维能力，提升临床教学质量。
【关键词】 临床见习 带教
【中图分类号】R-0【文献标识码】 A 【文章编号】 1672-5085(2007)08-0997-02
临床教学是医学教学的必不可缺的重要阶段。理论讲授、临床见习和临床实习相结合是临床教学的必要手段。其中与理论教学紧密结合的临床见习，能使学生获得感性认识，加深对理论课所学知识的理解和记忆，观摩病史采集的技巧并提高病史采集能力，学习规范的体格检查方法，培养临床思维能力，熟悉基本的临床技能操作，锻炼医患沟通能力，是医学生顺利进入临床实习和临床工作职业生涯的重要保证。下面结合笔者自身的带教经验，谈谈临床见习带教的方法。
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1掌握见习生的特点，因势利导重点培养爱伤意识和临床思维能力
1.1 见习生的特点
临床见习带教的主体是见习同学，他们大多对直接接触病人尤其是有典型临床表现的患者很感兴趣，学习的积极性和主动性很高。但他们缺乏与病人沟通的能力，知识浅薄且较片面，采集病史不全面或/和抓不住重点，体格检查不规范，临床思维往往是单纯思维、片面思维和表面思维[1]。尤其是往往只对典型的临床表现很感兴趣，而对不怎么去思考临床问题。
1.2 因势利导，重点培养爱伤意识和临床思维意识
医学生的最终学习目的是为病人服务。教学中始终应贯穿尊重病人和爱伤意识教育。尊重病人和爱伤意识也是实现医患沟通的基本点。教学中应杜绝为了学习而增加病人痛苦的现象。带教老师应做好表率，言传身教。如对危重患者，采集病史应抓住重点，非重点病史在处理的同时及病情稳定后做补充采集；又如冬季为寒冷环境为病人作体格检查时，要注意关好门窗，有条件时应提供供暖措施，避免过度暴露检查部位，触诊前应搓热手，听诊前应握热听诊器等[2]。
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初到医院见习的学生往往只注重患者的典型症状和体征，重视动眼和动手，却往往缺乏临床思维意识。当见习学生看到患者咯血时，他们想到的处理措施很可能就是使用止血药物。而部分咯血患者可能是急性肺水肿或肺淤血的表现，此时最重要的处理应该是扩张血管而不是使用止血药物。见习学生甚至实习学生和低年资住院医师，他们对疾病的鉴别诊断、诊疗措施大多是死记书本介绍，而正确的方法应该是学会临床思维，在临床实践过程中学习与提高临床思维能力。
一个疾病与其他疾病之所以要鉴别，主要是有相似的临床表现，或是有相似的实验室指标变化或辅助检查有类似表现。对一个脏器或一个系统而言，器质性疾病应与功能性疾病鉴别，良性病变应与恶性病变鉴别，局部疾病或病变与邻近器官疾病、全身性疾病在局部的表现进行鉴别。
又如在设立相关检查时，最重要的是为确立诊断必须要的检查手段，如诊断细菌性肺炎必须做胸部X线检查和痰菌检查，诊断糖尿病必须做血糖检查，诊断肿瘤必须找到肿瘤细胞或病理发现肿瘤组织等；其次是为了鉴别诊断，如肺部阴影病灶是慢性炎症还是恶性肿瘤，肺门附近可以做纤维支气管镜检查，周围病灶可以做经皮肤肺穿刺活检等；再次是为了判断病情程度(包括并发症)与预后，如肺炎患者做血气分析判断有无呼吸衰竭的并发症，糖尿病患者做血酮体和渗透压检查以判断有无急性并发症等。
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在治疗上，首要的应抓住重点、抓住根本。对于急危重患者，稳定生命体征是重点；抓住根本，就是要治疗病因，病因不明确或目前尚无成熟治疗方法时，应针对发病机理进行治疗。如感染性疾病的治疗抗感染是关键，支气管哮喘的病因是多基因控制的外界环境因素刺激引起的，治疗上临床尚无基因治疗，主要针对发病机理气道炎症进行治疗。其次，对症支持治疗有时也很重要，是治疗上兼顾局部与整体的重要表现。
2教研室应规范见习带教
带教老师是本次见习内容的带教者，但就整个见习带教而言，教研室应起到组织、规范和监督、检验和改进的作用。
2.1 教研室应制定或修订教学大纲，编写统一教案，根据教学任务指派教学经验丰富的带教老师。
2.2 教研室应通过集体备课，精选带教内容如呼吸系统疾病选择COPD和肺心病、支气管哮喘、肺癌、肺结核，可以将肺部感染、呼吸衰竭贯穿其中[3]；又如循环系统疾病可选择高血压病、冠心病、心瓣膜病，将心力衰竭和心律失常贯穿其中。
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2.3 教研室应通过《见习指导》，规范见习带教程序①花5～15分钟，简介见习重点内容，见习目的与要求，布置要回报的内容和要讨论的问题等。②选1名同学为主做病史采集，其他同学补充；带教老师注意并记录学生采集病史技巧方面存在的问题。③选1名同学为主做体格检查，教师注意并记录学生体格检查中的缺陷，对学生未能发现的阳性体征进行示范体查。④回示教室汇报病史、体查结果，由教师点评病史采集和体格检查(带教老师最好不要当病人的面指出学生的缺陷尤其是批评学生，否则会让病人瞧不起见习同学，导致病人不配合见习带教)。⑤带教老师让学生总结病情特点，导出病人的初步诊断。⑥带教老师提出为明确诊断需要做何种检查的问题，引导学生回答后，带教老师展示相关检查资料。对学生发现的不能以初步诊断来解释的临床表现，带教老师应引导学生作进一步分析，如让学生思考该完善哪些相关检查，来明确是否出现并发症或合并其他疾病。⑦讨论治疗原则、治疗措施和治疗反应。⑧见习小结与考核。⑨布置复习思考题。⑩预告下次见习内容。
3做好见习准备工作
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3.1 让学生做好见习准备见习内容、见习目的与要求要提前告知学生。见习内容应尽可能具体，如要见习何种疾病，是否采集病史，做何部位的体格检查，需要讨论和解决哪些问题等。提前告知可以让学生预习相关理论，查阅必要的资料，练习病史采集和体查手法，扎实做好相应的准备。只有这样，学生才可能主动参与到见习中来。
3.2 带教老师做好带见习的准备①带教老师应熟悉见习内容的教学大纲和教案，尤其要把握当次见习内容的重点和难点，编写合适的讲稿。②到临床找出典型病例，并熟悉患者的情况，如患者的社会背景、病情(重要症状、典型体征、阳性检查结果及诊疗情况)、思想动态等。③做好病人的思想工作，尽可能让病人与学生合作，尤其是配合学生采集病史和进行体格检查，向学生介绍自己对治疗的反应等。脱产教学的老师最好与管床医生一同去做患者的思想工作。④准备好带教的教具资料。典型的教具资料需要所有临床医生平素收集、积累，最好是统一保存在教研室共享。某些病种需要见习，但由于季节性或是其他原因临床无实例，可以用多媒体资料结合病历资料来弥补。
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4带教方法与技巧的应用
4.1 提高学生的沟通与问诊技巧初次到病房，学生缺乏与病人的沟通技巧，对采集病史没有清晰的目标与层次，或是不知道该问什么，或是问不到点子上，或是东一榔头西一棒子。良好的医患沟通是采集病史的前提。充分尊重病人是实现医患沟通的第一技巧。学生来到病床旁，先应该主动向病人热情的、礼貌的打招呼。拉近与病人的距离，可实现亲情沟通，如对年迈者尊称爷爷、奶奶，采集病史时始终握住他们/她们的手。鼓励和夸奖病人也是重要的技巧。学生应牢记采集病史的程序，充分预习见习指导以掌握问诊的内容，同学间可相互补充，开始时老师也可以协助。
4.2 进行规范的体格检查①要充分尊重病人，有良好的爱伤意识。②要按照正确体查程序进行，并要有正确的体查手法。手法过重或反复检查导致患者不适，甚至增加患者痛苦，是病人不配合的主要原因[2]。为了减轻患者的不适与痛苦，学生应该先相互训练体查手法。见习实体病例时，老师应始终床旁指导，及时纠正学生的错误手法(但不要批评)。对同学正确的手法要予以表扬和鼓励，一则提高学生的积极性，另一方面也让患者增加对见习学生的信心。
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4.3 以学生为主体的病例汇报和诊疗讨论学生是见习的主体。带教老师只介绍总结病例特点的方法。见习中由学生总结并汇报病例特点，引导出初步诊断并提出诊断依据。讨论明确初步诊断必须要的实验室检查或辅助检查资料。对不能用初步诊断解释的病情和检查资料进行进一步讨论，导出患者的并发症或合并疾病，进而讨论该完善的检查。同样，引导学生分析和讨论治疗原则、措施及治疗反应。对病人的典型症状、重要阳性体征、必要检查手段及治疗原则，可采用提问式带教。对典型表现产生的机制、检查项目的设置及结果、治疗反应等，可以采用辅导式带教。
4.4 符合临床的教学程序为配合临床见习，理论教学应与之相对应进行。如在冬春季节讲授呼吸系统疾病，夏秋季节讲授消化系统疾病，能让学生有更多机会见习相应病种。
4.5 采用多媒体教学弥补临床见习实例的不足。
总之，见习中必须坚持以学生为主体，临床病例及相关资料为载体，带教老师为主导，注重理论联系实践，从而以感性认识巩固理性知识，培养良好的医德医风和爱伤意识，不断提高基本技能和临床思维能力，提升临床教学质量。
参考文献
[1] 吴杏，陈国伟，董吁刚等.浅谈心血管内科见习带教体会.中山大学学报论丛【J】，2004，24(2):359-361
[2] 吴俊.如何带好临床见习课.湘南学院学报(自然科学版)【J】，2004，6(3):71-72
[3] 周冯江.提高呼吸内科临床教学质量之尝试.广西医科大学学报，【J】2004，21:161-162, 百拇医药(何振华 袁满红 张秀峰 何 涛 宁文锋 钟大志)
【关键词】 临床见习 带教
【中图分类号】R-0【文献标识码】 A 【文章编号】 1672-5085(2007)08-0997-02
临床教学是医学教学的必不可缺的重要阶段。理论讲授、临床见习和临床实习相结合是临床教学的必要手段。其中与理论教学紧密结合的临床见习，能使学生获得感性认识，加深对理论课所学知识的理解和记忆，观摩病史采集的技巧并提高病史采集能力，学习规范的体格检查方法，培养临床思维能力，熟悉基本的临床技能操作，锻炼医患沟通能力，是医学生顺利进入临床实习和临床工作职业生涯的重要保证。下面结合笔者自身的带教经验，谈谈临床见习带教的方法。
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1掌握见习生的特点，因势利导重点培养爱伤意识和临床思维能力
1.1 见习生的特点
临床见习带教的主体是见习同学，他们大多对直接接触病人尤其是有典型临床表现的患者很感兴趣，学习的积极性和主动性很高。但他们缺乏与病人沟通的能力，知识浅薄且较片面，采集病史不全面或/和抓不住重点，体格检查不规范，临床思维往往是单纯思维、片面思维和表面思维[1]。尤其是往往只对典型的临床表现很感兴趣，而对不怎么去思考临床问题。
1.2 因势利导，重点培养爱伤意识和临床思维意识
医学生的最终学习目的是为病人服务。教学中始终应贯穿尊重病人和爱伤意识教育。尊重病人和爱伤意识也是实现医患沟通的基本点。教学中应杜绝为了学习而增加病人痛苦的现象。带教老师应做好表率，言传身教。如对危重患者，采集病史应抓住重点，非重点病史在处理的同时及病情稳定后做补充采集；又如冬季为寒冷环境为病人作体格检查时，要注意关好门窗，有条件时应提供供暖措施，避免过度暴露检查部位，触诊前应搓热手，听诊前应握热听诊器等[2]。
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初到医院见习的学生往往只注重患者的典型症状和体征，重视动眼和动手，却往往缺乏临床思维意识。当见习学生看到患者咯血时，他们想到的处理措施很可能就是使用止血药物。而部分咯血患者可能是急性肺水肿或肺淤血的表现，此时最重要的处理应该是扩张血管而不是使用止血药物。见习学生甚至实习学生和低年资住院医师，他们对疾病的鉴别诊断、诊疗措施大多是死记书本介绍，而正确的方法应该是学会临床思维，在临床实践过程中学习与提高临床思维能力。
一个疾病与其他疾病之所以要鉴别，主要是有相似的临床表现，或是有相似的实验室指标变化或辅助检查有类似表现。对一个脏器或一个系统而言，器质性疾病应与功能性疾病鉴别，良性病变应与恶性病变鉴别，局部疾病或病变与邻近器官疾病、全身性疾病在局部的表现进行鉴别。
又如在设立相关检查时，最重要的是为确立诊断必须要的检查手段，如诊断细菌性肺炎必须做胸部X线检查和痰菌检查，诊断糖尿病必须做血糖检查，诊断肿瘤必须找到肿瘤细胞或病理发现肿瘤组织等；其次是为了鉴别诊断，如肺部阴影病灶是慢性炎症还是恶性肿瘤，肺门附近可以做纤维支气管镜检查，周围病灶可以做经皮肤肺穿刺活检等；再次是为了判断病情程度(包括并发症)与预后，如肺炎患者做血气分析判断有无呼吸衰竭的并发症，糖尿病患者做血酮体和渗透压检查以判断有无急性并发症等。
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在治疗上，首要的应抓住重点、抓住根本。对于急危重患者，稳定生命体征是重点；抓住根本，就是要治疗病因，病因不明确或目前尚无成熟治疗方法时，应针对发病机理进行治疗。如感染性疾病的治疗抗感染是关键，支气管哮喘的病因是多基因控制的外界环境因素刺激引起的，治疗上临床尚无基因治疗，主要针对发病机理气道炎症进行治疗。其次，对症支持治疗有时也很重要，是治疗上兼顾局部与整体的重要表现。
2教研室应规范见习带教
带教老师是本次见习内容的带教者，但就整个见习带教而言，教研室应起到组织、规范和监督、检验和改进的作用。
2.1 教研室应制定或修订教学大纲，编写统一教案，根据教学任务指派教学经验丰富的带教老师。
2.2 教研室应通过集体备课，精选带教内容如呼吸系统疾病选择COPD和肺心病、支气管哮喘、肺癌、肺结核，可以将肺部感染、呼吸衰竭贯穿其中[3]；又如循环系统疾病可选择高血压病、冠心病、心瓣膜病，将心力衰竭和心律失常贯穿其中。
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2.3 教研室应通过《见习指导》，规范见习带教程序①花5～15分钟，简介见习重点内容，见习目的与要求，布置要回报的内容和要讨论的问题等。②选1名同学为主做病史采集，其他同学补充；带教老师注意并记录学生采集病史技巧方面存在的问题。③选1名同学为主做体格检查，教师注意并记录学生体格检查中的缺陷，对学生未能发现的阳性体征进行示范体查。④回示教室汇报病史、体查结果，由教师点评病史采集和体格检查(带教老师最好不要当病人的面指出学生的缺陷尤其是批评学生，否则会让病人瞧不起见习同学，导致病人不配合见习带教)。⑤带教老师让学生总结病情特点，导出病人的初步诊断。⑥带教老师提出为明确诊断需要做何种检查的问题，引导学生回答后，带教老师展示相关检查资料。对学生发现的不能以初步诊断来解释的临床表现，带教老师应引导学生作进一步分析，如让学生思考该完善哪些相关检查，来明确是否出现并发症或合并其他疾病。⑦讨论治疗原则、治疗措施和治疗反应。⑧见习小结与考核。⑨布置复习思考题。⑩预告下次见习内容。
3做好见习准备工作
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3.1 让学生做好见习准备见习内容、见习目的与要求要提前告知学生。见习内容应尽可能具体，如要见习何种疾病，是否采集病史，做何部位的体格检查，需要讨论和解决哪些问题等。提前告知可以让学生预习相关理论，查阅必要的资料，练习病史采集和体查手法，扎实做好相应的准备。只有这样，学生才可能主动参与到见习中来。
3.2 带教老师做好带见习的准备①带教老师应熟悉见习内容的教学大纲和教案，尤其要把握当次见习内容的重点和难点，编写合适的讲稿。②到临床找出典型病例，并熟悉患者的情况，如患者的社会背景、病情(重要症状、典型体征、阳性检查结果及诊疗情况)、思想动态等。③做好病人的思想工作，尽可能让病人与学生合作，尤其是配合学生采集病史和进行体格检查，向学生介绍自己对治疗的反应等。脱产教学的老师最好与管床医生一同去做患者的思想工作。④准备好带教的教具资料。典型的教具资料需要所有临床医生平素收集、积累，最好是统一保存在教研室共享。某些病种需要见习，但由于季节性或是其他原因临床无实例，可以用多媒体资料结合病历资料来弥补。
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4带教方法与技巧的应用
4.1 提高学生的沟通与问诊技巧初次到病房，学生缺乏与病人的沟通技巧，对采集病史没有清晰的目标与层次，或是不知道该问什么，或是问不到点子上，或是东一榔头西一棒子。良好的医患沟通是采集病史的前提。充分尊重病人是实现医患沟通的第一技巧。学生来到病床旁，先应该主动向病人热情的、礼貌的打招呼。拉近与病人的距离，可实现亲情沟通，如对年迈者尊称爷爷、奶奶，采集病史时始终握住他们/她们的手。鼓励和夸奖病人也是重要的技巧。学生应牢记采集病史的程序，充分预习见习指导以掌握问诊的内容，同学间可相互补充，开始时老师也可以协助。
4.2 进行规范的体格检查①要充分尊重病人，有良好的爱伤意识。②要按照正确体查程序进行，并要有正确的体查手法。手法过重或反复检查导致患者不适，甚至增加患者痛苦，是病人不配合的主要原因[2]。为了减轻患者的不适与痛苦，学生应该先相互训练体查手法。见习实体病例时，老师应始终床旁指导，及时纠正学生的错误手法(但不要批评)。对同学正确的手法要予以表扬和鼓励，一则提高学生的积极性，另一方面也让患者增加对见习学生的信心。
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4.3 以学生为主体的病例汇报和诊疗讨论学生是见习的主体。带教老师只介绍总结病例特点的方法。见习中由学生总结并汇报病例特点，引导出初步诊断并提出诊断依据。讨论明确初步诊断必须要的实验室检查或辅助检查资料。对不能用初步诊断解释的病情和检查资料进行进一步讨论，导出患者的并发症或合并疾病，进而讨论该完善的检查。同样，引导学生分析和讨论治疗原则、措施及治疗反应。对病人的典型症状、重要阳性体征、必要检查手段及治疗原则，可采用提问式带教。对典型表现产生的机制、检查项目的设置及结果、治疗反应等，可以采用辅导式带教。
4.4 符合临床的教学程序为配合临床见习，理论教学应与之相对应进行。如在冬春季节讲授呼吸系统疾病，夏秋季节讲授消化系统疾病，能让学生有更多机会见习相应病种。
4.5 采用多媒体教学弥补临床见习实例的不足。
总之，见习中必须坚持以学生为主体，临床病例及相关资料为载体，带教老师为主导，注重理论联系实践，从而以感性认识巩固理性知识，培养良好的医德医风和爱伤意识，不断提高基本技能和临床思维能力，提升临床教学质量。
参考文献
[1] 吴杏，陈国伟，董吁刚等.浅谈心血管内科见习带教体会.中山大学学报论丛【J】，2004，24(2):359-361
[2] 吴俊.如何带好临床见习课.湘南学院学报(自然科学版)【J】，2004，6(3):71-72
[3] 周冯江.提高呼吸内科临床教学质量之尝试.广西医科大学学报，【J】2004，21:161-162, 百拇医药(何振华 袁满红 张秀峰 何 涛 宁文锋 钟大志)