特殊典型阑尾炎的诊断与处理
【摘 要】 急性阑尾炎是临床上常见的急腹症，但由于小儿、老年人及妊娠期妇女在生理、病理和解剖等方面都有其特点，因此他们在患阑尾炎时，其临床症状与体征正常人相比存在很大差异，如何能及时正确的诊断和处理极为重要。
【关键词】 急性阑尾炎 诊断和处理
【中图分类号】 R656.8 【文献标识码】 A 【文章编号】 1672-5085(2007)09-1193-02
急性阑尾炎是临床上常见的急腹症，但由于小儿、老年人及妊娠期妇女在生理、病理和解剖等方面都有其特点，因此他们在患阑尾炎时，其临床症状与体征正常人相比存在很大差异，如何能及时正确的诊断和处理极为重要，故本文就其三种特殊类型阑尾炎的诊断与处理做一简要的分析和探讨
1 小儿急性阑尾炎
新生儿急性阑尾炎者甚少，随着年龄的增长，发病率亦渐增，而12～15岁之间急性阑尾炎的发生率比其它年龄都要多见。小儿患病时较成人严重，发生穿孔的机会较多，此乃因小儿阑尾壁薄，抗感染力差，一旦有血运障碍时，即易发生穿孔。此外，小儿病史难于询问，体格检查时不能合作，往往延误诊焗，以致发生穿孔，穿孔后由于小儿网膜短，炎症不易被包裹局限，常于短期内形成腹膜炎，出现全身中毒现象，而且严重。
, 百拇医药
1.1 婴儿阑尾炎：发生在2周岁以内的急性阑尾炎只有2～3%，而且，其中发生在1周岁以内的则更少，虽然如此，对任何急性腹痛的患儿，应首先想到急性阑尾炎，不管患儿多么幼小。在新生儿，急性阑尾炎是如此少见，以致未必会考虑到，它往往会以新生儿腹膜炎的形成出现。这种患儿容易发生哭闹，喂奶困难，按着反复呕吐，在短期内出现进行性腹胀，在某些病例，右下腹可摸到一个肿块，其表面皮肤有时发红，也可能腹膜炎的存在是唯一可以做出的诊断，剖腹手术中才发现是阑尾炎，1～2岁时，急性阑尾炎变得常见了，其最初症状常为呕吐，发烧，急躁和腹泻，多数拒绝进食或嗜睡。阵发性哭闹和用手抓腹部，可能提示腹痛的存在，但这一般的表现易误诊为急性胃肠炎。延误诊断的其他重要原因是不能进行满意的腹部检查，故检查前应设法使患儿充分地安静。宜让母亲抱起患儿喂乳，或设法分散其注意力，必要时可给适量的镇静剂，此时检查发现患儿拒绝按压腹部，特别是按压右下腹部时，引起哭啼并推开按压的手，此点证实该处有压痛，当患儿熟睡时，还可发现患儿腹胀，腹式呼吸运动受限，呼吸浅快，这些均有助于诊断。
, 百拇医药 1.2 儿童阑尾炎：从3岁开始，阑尾炎的发生率渐增，临床表现也更接近成人特征。然而，由于穿孔的机会仍较多，所以，诊断上困难仍较多，直至6周岁以上，由于患儿能更好地表达症状，单纯性阑尾炎多数容易被发现。在儿童阑尾炎中，转移性腹痛是一个很有诊断价值的症状，如右下腹有明显的固定的压痛点，反跳痛及肌紧张时，诊断即可确定，直肠指诊常于直肠右前方有触痛。
1.3 鉴于小儿阑尾炎的生理解剖特点，一旦发病，炎症病变发展较快，穿孔发生率较高，而且症状不典型，病情不易观察，易延误诊断，故对小儿的急性阑尾炎一经诊断，应及时手术，手术方法与成人相同。需要注意的是，由于小儿阑尾炎时发生呕吐，腹泻或腹胀的较多，且不愿时食，易产生脱水和酸中毒，因此于手术前后应注意纠正。应及早静脉给予抗菌素。如有高热，应尽一切方法降温，以避免因高热引起并发症，增加治疗困难。
2 老年急性阑尾炎
2.1 急性阑尾炎在老年期的发病随着年龄的增长而逐渐降低，50岁以上者约为10%，60岁以上者约为5%，急性阑尾炎对于老年人是有一定重要性的疾病，由于其病理变化较重，加之发病后症状往往不典型，以及易发生併发症等原因，故老年人患病时，其病情远较青、壮年为重，预后亦较差。
, http://www.100md.com
2.2 老年人阑尾炎的变化是阑尾炎缩短，纤维组织增生或内腔阻塞以及淋巴萎缩等，且常有动脉硬 化，故当患阑尾炎时，其血液供应较差，很易发生坏疽和穿孔。由于老年人的机体反应性差和心理上的变化，其临床表面的特点是症状常比局限病变为轻，而且多不典型，常被患者本人所忽视，故就诊时间较晚，但多数患者常以全腹，右下腹及下腹部钝痛或不实主要症状，加之老年人多有便秘，因而通常将此种腹痛归咎于便秘而延误诊断和治疗，患者很少有呕吐，发热亦不多见。有发热时则提示有腹膜炎存在。发病后很快出现腹胀，此说明已有肠功能障碍，因此，凡50岁以上的老年人有数次下腹部或右下腹部钝痛或不适的病史，过去大便正常，而病后出现腹胀，便秘时，则应首先想到急性阑尾炎，需做进一步检查。
老年人的腹肌松驰，有时虽已有腹膜炎，但并无明显的腹肌紧张，应详细检查并做比较，虽亦可发现有压痛，反跳痛和肌紧张，但其严重程度远较有，壮年为轻，此点在检查时应特别注意，由于炎症病变发展较快，坏疽穿孔的发病率较高，症状又多不典型，常延误就诊，故阑尾周围脓肿在老年人非常多见。此时可于右髂凹处及固定而有压痛的肿块。
, 百拇医药
2.3 根据老年人阑尾炎时病理特点，一般在早期主张阑尾切除术，对于有呼吸，循环等系统障碍而认为有手术危险或已形成炎性肿块时，可先采用中西医结合非手术疗法，若脓肿已形成，则应及时切开引流，术前后充分做好各项准备，术后应注意预防肺部併发症和深部静脉血栓形成的发生。
3 妊娠期阑尾炎
3.1 妊娠早期患急性阑尾炎时，其症状和体征与一般急性阑尾炎时相同，诊断并无困难。妊娠晚期由于子宫增大所致的阑尾位置改变和妊娠本身的种种变化，常易延误诊断，使病情加重，威胁母婴的生命安全。所幸这种患急性阑尾炎而同时又有妊娠的情况并不多见。
3.2 妊娠早期呕吐是一种妊娠反应，此时患阑尾炎时，除腹痛外亦有呕吐，因而使症状混淆。但只要注意到腹痛发生之前已有呕吐的病史，结合阑尾炎时腹痛的阳性体征，诊断并不困难。随着妊娠月份的增加，诊断有时会遇到困难，其原因有二：一是胀大的子宫将腹壁撑薄，使肌张力减低，因而肌紧张不明显，二是阑尾和盲肠逐渐被推向上、外方，因而腹痛和压痛的部位发生改变，由原来的右髂凹部向上推移，甚至可达到右上腹外侧肋缘下。但尽管如此，在各期妊娠中，都且有阑尾炎特有的转移性腹痛，这时诊断很有帮助。妊娠晚期由于胎动，可使腹痛加剧，体温一般升高甚微，当发热明显时，应注意是否合併有泌尿系统感染。直肠或阴道指诊常因阑尾位置升高而无任何阳性发现。白细胞计数升高时诊断很少有帮助，因为未患阑尾炎的妊娠妇女，其白细胞计数亦可增多。
, 百拇医药
3.3 妊娠期急性阑尾炎最主要的鉴别诊断应注意与妊娠期肾盂肾炎区别。因此时该病的发病率较高，肾盂肾炎的患者尿内有大量的脓细胞，肾区常有疼痛及全身发热症状，因此在诊断急性阑尾炎前应常规检查尿，注意不要急于把”几个脓球”的报告作为肾盂肾炎的依据。此外，妊娠期卵泡囊肿蒂扭，胆囊炎等亦常与急性阑尾炎相混淆，但只要注意阑尾炎的病史及位置变化，则区别不难。
3.4 妊娠期阑尾炎由于炎症不易局限，穿孔率较高，加上炎症对子宫的刺激，可导致流产，早产，或胎儿死亡，对母婴均有生命危险，故一般主张早期手术治疗。手术切口应依阑尾位置而定，即切口的中心应在压痛点最明显处，这样可较易找到阑尾，急性阑尾炎发生在临产期时，如无其他禁忌症，仍可进行阑尾切除，手术后任其自然分娩，如已临产，则应根据情况而定，症状轻者可先采用非手术治疗，得分娩后再依据情况考虑是否需要阑尾切除；症状严重或阑尾已穿孔併发腹膜炎时，因生死胎的危险性很大，故应考虑在进行剖腹产的同时切除阑尾，术后给予静脉注射抗菌素，这样不仅提供胎儿生存机会，而对母亲也不增加多少危险，当然这需妇产科医生和外科医生之间的密切合作。, http://www.100md.com(苗春波)
【关键词】 急性阑尾炎 诊断和处理
【中图分类号】 R656.8 【文献标识码】 A 【文章编号】 1672-5085(2007)09-1193-02
急性阑尾炎是临床上常见的急腹症，但由于小儿、老年人及妊娠期妇女在生理、病理和解剖等方面都有其特点，因此他们在患阑尾炎时，其临床症状与体征正常人相比存在很大差异，如何能及时正确的诊断和处理极为重要，故本文就其三种特殊类型阑尾炎的诊断与处理做一简要的分析和探讨
1 小儿急性阑尾炎
新生儿急性阑尾炎者甚少，随着年龄的增长，发病率亦渐增，而12～15岁之间急性阑尾炎的发生率比其它年龄都要多见。小儿患病时较成人严重，发生穿孔的机会较多，此乃因小儿阑尾壁薄，抗感染力差，一旦有血运障碍时，即易发生穿孔。此外，小儿病史难于询问，体格检查时不能合作，往往延误诊焗，以致发生穿孔，穿孔后由于小儿网膜短，炎症不易被包裹局限，常于短期内形成腹膜炎，出现全身中毒现象，而且严重。
, 百拇医药
1.1 婴儿阑尾炎：发生在2周岁以内的急性阑尾炎只有2～3%，而且，其中发生在1周岁以内的则更少，虽然如此，对任何急性腹痛的患儿，应首先想到急性阑尾炎，不管患儿多么幼小。在新生儿，急性阑尾炎是如此少见，以致未必会考虑到，它往往会以新生儿腹膜炎的形成出现。这种患儿容易发生哭闹，喂奶困难，按着反复呕吐，在短期内出现进行性腹胀，在某些病例，右下腹可摸到一个肿块，其表面皮肤有时发红，也可能腹膜炎的存在是唯一可以做出的诊断，剖腹手术中才发现是阑尾炎，1～2岁时，急性阑尾炎变得常见了，其最初症状常为呕吐，发烧，急躁和腹泻，多数拒绝进食或嗜睡。阵发性哭闹和用手抓腹部，可能提示腹痛的存在，但这一般的表现易误诊为急性胃肠炎。延误诊断的其他重要原因是不能进行满意的腹部检查，故检查前应设法使患儿充分地安静。宜让母亲抱起患儿喂乳，或设法分散其注意力，必要时可给适量的镇静剂，此时检查发现患儿拒绝按压腹部，特别是按压右下腹部时，引起哭啼并推开按压的手，此点证实该处有压痛，当患儿熟睡时，还可发现患儿腹胀，腹式呼吸运动受限，呼吸浅快，这些均有助于诊断。
, 百拇医药 1.2 儿童阑尾炎：从3岁开始，阑尾炎的发生率渐增，临床表现也更接近成人特征。然而，由于穿孔的机会仍较多，所以，诊断上困难仍较多，直至6周岁以上，由于患儿能更好地表达症状，单纯性阑尾炎多数容易被发现。在儿童阑尾炎中，转移性腹痛是一个很有诊断价值的症状，如右下腹有明显的固定的压痛点，反跳痛及肌紧张时，诊断即可确定，直肠指诊常于直肠右前方有触痛。
1.3 鉴于小儿阑尾炎的生理解剖特点，一旦发病，炎症病变发展较快，穿孔发生率较高，而且症状不典型，病情不易观察，易延误诊断，故对小儿的急性阑尾炎一经诊断，应及时手术，手术方法与成人相同。需要注意的是，由于小儿阑尾炎时发生呕吐，腹泻或腹胀的较多，且不愿时食，易产生脱水和酸中毒，因此于手术前后应注意纠正。应及早静脉给予抗菌素。如有高热，应尽一切方法降温，以避免因高热引起并发症，增加治疗困难。
2 老年急性阑尾炎
2.1 急性阑尾炎在老年期的发病随着年龄的增长而逐渐降低，50岁以上者约为10%，60岁以上者约为5%，急性阑尾炎对于老年人是有一定重要性的疾病，由于其病理变化较重，加之发病后症状往往不典型，以及易发生併发症等原因，故老年人患病时，其病情远较青、壮年为重，预后亦较差。
, http://www.100md.com
2.2 老年人阑尾炎的变化是阑尾炎缩短，纤维组织增生或内腔阻塞以及淋巴萎缩等，且常有动脉硬 化，故当患阑尾炎时，其血液供应较差，很易发生坏疽和穿孔。由于老年人的机体反应性差和心理上的变化，其临床表面的特点是症状常比局限病变为轻，而且多不典型，常被患者本人所忽视，故就诊时间较晚，但多数患者常以全腹，右下腹及下腹部钝痛或不实主要症状，加之老年人多有便秘，因而通常将此种腹痛归咎于便秘而延误诊断和治疗，患者很少有呕吐，发热亦不多见。有发热时则提示有腹膜炎存在。发病后很快出现腹胀，此说明已有肠功能障碍，因此，凡50岁以上的老年人有数次下腹部或右下腹部钝痛或不适的病史，过去大便正常，而病后出现腹胀，便秘时，则应首先想到急性阑尾炎，需做进一步检查。
老年人的腹肌松驰，有时虽已有腹膜炎，但并无明显的腹肌紧张，应详细检查并做比较，虽亦可发现有压痛，反跳痛和肌紧张，但其严重程度远较有，壮年为轻，此点在检查时应特别注意，由于炎症病变发展较快，坏疽穿孔的发病率较高，症状又多不典型，常延误就诊，故阑尾周围脓肿在老年人非常多见。此时可于右髂凹处及固定而有压痛的肿块。
, 百拇医药
2.3 根据老年人阑尾炎时病理特点，一般在早期主张阑尾切除术，对于有呼吸，循环等系统障碍而认为有手术危险或已形成炎性肿块时，可先采用中西医结合非手术疗法，若脓肿已形成，则应及时切开引流，术前后充分做好各项准备，术后应注意预防肺部併发症和深部静脉血栓形成的发生。
3 妊娠期阑尾炎
3.1 妊娠早期患急性阑尾炎时，其症状和体征与一般急性阑尾炎时相同，诊断并无困难。妊娠晚期由于子宫增大所致的阑尾位置改变和妊娠本身的种种变化，常易延误诊断，使病情加重，威胁母婴的生命安全。所幸这种患急性阑尾炎而同时又有妊娠的情况并不多见。
3.2 妊娠早期呕吐是一种妊娠反应，此时患阑尾炎时，除腹痛外亦有呕吐，因而使症状混淆。但只要注意到腹痛发生之前已有呕吐的病史，结合阑尾炎时腹痛的阳性体征，诊断并不困难。随着妊娠月份的增加，诊断有时会遇到困难，其原因有二：一是胀大的子宫将腹壁撑薄，使肌张力减低，因而肌紧张不明显，二是阑尾和盲肠逐渐被推向上、外方，因而腹痛和压痛的部位发生改变，由原来的右髂凹部向上推移，甚至可达到右上腹外侧肋缘下。但尽管如此，在各期妊娠中，都且有阑尾炎特有的转移性腹痛，这时诊断很有帮助。妊娠晚期由于胎动，可使腹痛加剧，体温一般升高甚微，当发热明显时，应注意是否合併有泌尿系统感染。直肠或阴道指诊常因阑尾位置升高而无任何阳性发现。白细胞计数升高时诊断很少有帮助，因为未患阑尾炎的妊娠妇女，其白细胞计数亦可增多。
, 百拇医药
3.3 妊娠期急性阑尾炎最主要的鉴别诊断应注意与妊娠期肾盂肾炎区别。因此时该病的发病率较高，肾盂肾炎的患者尿内有大量的脓细胞，肾区常有疼痛及全身发热症状，因此在诊断急性阑尾炎前应常规检查尿，注意不要急于把”几个脓球”的报告作为肾盂肾炎的依据。此外，妊娠期卵泡囊肿蒂扭，胆囊炎等亦常与急性阑尾炎相混淆，但只要注意阑尾炎的病史及位置变化，则区别不难。
3.4 妊娠期阑尾炎由于炎症不易局限，穿孔率较高，加上炎症对子宫的刺激，可导致流产，早产，或胎儿死亡，对母婴均有生命危险，故一般主张早期手术治疗。手术切口应依阑尾位置而定，即切口的中心应在压痛点最明显处，这样可较易找到阑尾，急性阑尾炎发生在临产期时，如无其他禁忌症，仍可进行阑尾切除，手术后任其自然分娩，如已临产，则应根据情况而定，症状轻者可先采用非手术治疗，得分娩后再依据情况考虑是否需要阑尾切除；症状严重或阑尾已穿孔併发腹膜炎时，因生死胎的危险性很大，故应考虑在进行剖腹产的同时切除阑尾，术后给予静脉注射抗菌素，这样不仅提供胎儿生存机会，而对母亲也不增加多少危险，当然这需妇产科医生和外科医生之间的密切合作。, http://www.100md.com(苗春波)