高血压病人电视腹腔镜卵巢囊肿切除术围手术期的监护
【关键词】卵巢囊肿 腔镜 电视高血压监护 围手术期护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085(2008)01-0070-01
高血压病一直是困扰手术和麻醉的棘手问题，随着社会高龄人群的不断扩大，我国高血压病发病率不断增加，年龄日趋提前。因此如何降低高血压病围手术期的心脑血管事件发生率和病死率非常重要。本文总结了本院2003年5月至2007年5月电视腹腔镜卵巢囊肿切除术386例，其中合并高血压病63例，就其术前、术中、术后血压变化监护及其处理报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料 63例中，全部为女性，平均年龄57.8(33～75)岁，平均血压(175.36±20.52)/(95.33±10.18)mmHg。据WHO/ISH血压水平的定义和分类[1]：I级22例，Ⅱ级27例，Ⅲ级14例。按危险度的分层：低危组13例，中危组16例，高危组34例。
, 百拇医药
1.2术前治疗 根据血压的分级和危险度的分层选择药物和剂量：依那普利5～10mg，每日1次；寿比山1.25～2.5mg，每日1次；倍他乐克12.5～25mg，每日2次；尼群地平，每次10～20mg，每天3次。单用或2～3种合用，将血压降至(139.65±9.74)/(82.78±10.13)mmHg，所有患者降压药物均用至手术日晨。
1.3血压监测和处理 入院后术前测基础血压每8h一次，并口服降压药物，降血压至正常或目标值。术中采用多参数心电监护仪监测血压、心率和SaO2，每5min一次，如血压剧升(≥180/110mmHg或超过基础血压的30%)，予降压处理，当血压骤降(≤90/60mmHg或降低超过基础压的30%时)予升压处理。术后第一个24h测血压每2h一次，平稳后改为每8h一次，血压仍高者处理同手术前。
2 结果
2.1术中监测和管理 术中血压剧升者23例，其中需用降压药者19例次(用硝酸甘油5-10mg加入生理盐水250ml中静滴维持)，其中发生在入手术室至诱导麻醉前7例，气管内插管时3例，卵巢囊肿剥离和切除时5例，苏醒期4例。术中血压骤降者10例，需用血管活性药物者6例次，均发生于卵巢囊肿剥离和切除时。术中同一患者先后发生血压剧升和骤降需分别用降压药和血管活性药者1例，发生在卵巢囊肿剥离和切除时。
, 百拇医药
2.2术后监护和治疗 术后立即送入ICU进行24h监护，同时恢复术前所采用的口服降压治疗，患者平均血压(135.37±12.41)/(82.59±10.28)mmHg，无一例出现血压剧升和骤降。
整个围手术期发生心肌缺血6例次，窦性心动过速12例次，无症状性早搏9例次和阵发性室上速2例。未发生心、脑血管事件，无一例死亡。
3讨论
围手术期高血压病人血压极易剧烈波动，本组术中血压剧升发生率为36.51%(23/63)。这可能与(1)高血压病人自身调节功能减退；(2)精神紧张；(3)手术操作刺激；(4)麻醉过浅等因素有关。血压骤降发生率为15.87%(10/63)，可能与(1)升压反射调节不良；(2)手术操作刺激；(3)麻醉过深；(4)降压药物使用过度等因素有关。
围手术期特别是术中监护的关键是维持血压在允许范围内(±10%-±20%)波动，以保证心脑正常的供血供氧，防止心脑血管事件发生。要求血压波动幅度越小越好，波动持续时间越短越好，一旦发生剧升骤降，应尽早、快速，有效干预。故术前应(1)选择长效β受体阻滞剂和(或)血管紧张素转换酶抑制剂，用至手术日晨；(2)术前使用镇静剂和抗胆碱药物；(3)尽量安慰、解释和鼓励患者以解除精神紧张。上述的处理，可抑制应激反应的多个中间环节，以预防血压的剧变。有人报道：术前应用抗高血压药物者，术中发生血压波动的次数明显低于未用药者[2]。术中血压剧升时，立即(1)加深麻醉使之与手术操作相适应，如气管内插管时，剥离和切除卵巢囊肿时；(2)暂时减慢或停止手术操作；(3)降压药物如硝酸甘油的静脉使用，因其有速效、短效和有利于心脏供血的特点，本组23例次均在5-10min内降至允许范围。血压骤降大多发生在卵巢囊肿剥离时，故认为主要由手术操作刺激有关，应立即(1)暂停手术操作；(2)适当减浅麻醉；(3)使用血管活性药等。本组10例次均在3-5min内升至允许范围；有研究证明[3]：术前高血压者术中低血压比术中高血压更易引起术中、术后心脑肾并发症。术后血压波动范围不大，可能与(1)手术损伤小、时间短、出血量小；(2)术后予充分的镇痛、镇静和供氧、补液；(3)立即恢复术前降压措施等有关。
, 百拇医药
高血压病人行心外手术，既存在血压高本身固有的危险度，又存在手术和麻醉本身的危险性，以及二者相互影响，使患者危险性进一步增加，故围手术期内应由内科、外科和麻醉科医师协商，针对高血压病和手术、麻醉的特点，结合手术过程，作好充分的术前评估和准备，及时有效地处理术中、术后的血压波动，有效防止心、脑血管并发症的发生。
参考文献
[1]叶任高.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2000.258-263
[2]孟凌新,张秉钧.心血管病人非心脑手术时围手术期处理(附132例报告)[J].中国实用外科杂志,2000,20(4):205
[3] 孟凌新,张秉钧,黄波,等.高血压病人麻醉期间血压升降时心血管功能状态的研究[J].实用麻醉学杂志,1996,9(3):3, 百拇医药(熊云辉)
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085(2008)01-0070-01
高血压病一直是困扰手术和麻醉的棘手问题，随着社会高龄人群的不断扩大，我国高血压病发病率不断增加，年龄日趋提前。因此如何降低高血压病围手术期的心脑血管事件发生率和病死率非常重要。本文总结了本院2003年5月至2007年5月电视腹腔镜卵巢囊肿切除术386例，其中合并高血压病63例，就其术前、术中、术后血压变化监护及其处理报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料 63例中，全部为女性，平均年龄57.8(33～75)岁，平均血压(175.36±20.52)/(95.33±10.18)mmHg。据WHO/ISH血压水平的定义和分类[1]：I级22例，Ⅱ级27例，Ⅲ级14例。按危险度的分层：低危组13例，中危组16例，高危组34例。
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1.2术前治疗 根据血压的分级和危险度的分层选择药物和剂量：依那普利5～10mg，每日1次；寿比山1.25～2.5mg，每日1次；倍他乐克12.5～25mg，每日2次；尼群地平，每次10～20mg，每天3次。单用或2～3种合用，将血压降至(139.65±9.74)/(82.78±10.13)mmHg，所有患者降压药物均用至手术日晨。
1.3血压监测和处理 入院后术前测基础血压每8h一次，并口服降压药物，降血压至正常或目标值。术中采用多参数心电监护仪监测血压、心率和SaO2，每5min一次，如血压剧升(≥180/110mmHg或超过基础血压的30%)，予降压处理，当血压骤降(≤90/60mmHg或降低超过基础压的30%时)予升压处理。术后第一个24h测血压每2h一次，平稳后改为每8h一次，血压仍高者处理同手术前。
2 结果
2.1术中监测和管理 术中血压剧升者23例，其中需用降压药者19例次(用硝酸甘油5-10mg加入生理盐水250ml中静滴维持)，其中发生在入手术室至诱导麻醉前7例，气管内插管时3例，卵巢囊肿剥离和切除时5例，苏醒期4例。术中血压骤降者10例，需用血管活性药物者6例次，均发生于卵巢囊肿剥离和切除时。术中同一患者先后发生血压剧升和骤降需分别用降压药和血管活性药者1例，发生在卵巢囊肿剥离和切除时。
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2.2术后监护和治疗 术后立即送入ICU进行24h监护，同时恢复术前所采用的口服降压治疗，患者平均血压(135.37±12.41)/(82.59±10.28)mmHg，无一例出现血压剧升和骤降。
整个围手术期发生心肌缺血6例次，窦性心动过速12例次，无症状性早搏9例次和阵发性室上速2例。未发生心、脑血管事件，无一例死亡。
3讨论
围手术期高血压病人血压极易剧烈波动，本组术中血压剧升发生率为36.51%(23/63)。这可能与(1)高血压病人自身调节功能减退；(2)精神紧张；(3)手术操作刺激；(4)麻醉过浅等因素有关。血压骤降发生率为15.87%(10/63)，可能与(1)升压反射调节不良；(2)手术操作刺激；(3)麻醉过深；(4)降压药物使用过度等因素有关。
围手术期特别是术中监护的关键是维持血压在允许范围内(±10%-±20%)波动，以保证心脑正常的供血供氧，防止心脑血管事件发生。要求血压波动幅度越小越好，波动持续时间越短越好，一旦发生剧升骤降，应尽早、快速，有效干预。故术前应(1)选择长效β受体阻滞剂和(或)血管紧张素转换酶抑制剂，用至手术日晨；(2)术前使用镇静剂和抗胆碱药物；(3)尽量安慰、解释和鼓励患者以解除精神紧张。上述的处理，可抑制应激反应的多个中间环节，以预防血压的剧变。有人报道：术前应用抗高血压药物者，术中发生血压波动的次数明显低于未用药者[2]。术中血压剧升时，立即(1)加深麻醉使之与手术操作相适应，如气管内插管时，剥离和切除卵巢囊肿时；(2)暂时减慢或停止手术操作；(3)降压药物如硝酸甘油的静脉使用，因其有速效、短效和有利于心脏供血的特点，本组23例次均在5-10min内降至允许范围。血压骤降大多发生在卵巢囊肿剥离时，故认为主要由手术操作刺激有关，应立即(1)暂停手术操作；(2)适当减浅麻醉；(3)使用血管活性药等。本组10例次均在3-5min内升至允许范围；有研究证明[3]：术前高血压者术中低血压比术中高血压更易引起术中、术后心脑肾并发症。术后血压波动范围不大，可能与(1)手术损伤小、时间短、出血量小；(2)术后予充分的镇痛、镇静和供氧、补液；(3)立即恢复术前降压措施等有关。
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高血压病人行心外手术，既存在血压高本身固有的危险度，又存在手术和麻醉本身的危险性，以及二者相互影响，使患者危险性进一步增加，故围手术期内应由内科、外科和麻醉科医师协商，针对高血压病和手术、麻醉的特点，结合手术过程，作好充分的术前评估和准备，及时有效地处理术中、术后的血压波动，有效防止心、脑血管并发症的发生。
参考文献
[1]叶任高.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2000.258-263
[2]孟凌新,张秉钧.心血管病人非心脑手术时围手术期处理(附132例报告)[J].中国实用外科杂志,2000,20(4):205
[3] 孟凌新,张秉钧,黄波,等.高血压病人麻醉期间血压升降时心血管功能状态的研究[J].实用麻醉学杂志,1996,9(3):3, 百拇医药(熊云辉)