肝破裂大出血两次手术围手术期护理一例
【摘 要】2005年4月15日17点40分我院外科收治一例肝破裂病人，20小时行两次手术，手术时间历时14小时，术前术后共输全血16400毫升，术中腹腔清除血液10000毫升，术中术后曾两次呼吸心跳骤停，经紧急抢救复苏成功，住院80天治愈出院，无术后并发症，现将围手术期护理总结如下
【中图分类号】R473 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2008)02-0288-02
1 病历介绍
病人，男，35岁，在修车时被汽车挤伤右胸、腹部1小时收治我科，当即感伤处痛疼，未伴昏迷、恶心、呕吐。来我院后B超显示：肝右叶膈面损伤，入院查：T36.4℃、P68次/分、R24次/分、BP90/70mmhg，神志清，精神差，贫血貌，伤后无二便，经快速输液输血，病人腹胀加重，脉搏加快。二次查B超腹腔积液明显增多，于16日零点三十分入手术室行肝破裂修补术，麻醉时呼吸心跳骤停，心肺复苏后，出现脑水肿，7点手术结束，因生命体征极不稳定，留手术室观察，大量输液输血，病人贫血症状进行性加重，疑有活动出血。于12：30分再次手术，拆开原伤口，见创面仍有活动出血，因视野不清，行右十、十一、十二肋开胸手术，两次手术腹腔清除积血约10000ml，输全血12400ml，20点术后回病房。术后第二日病人清醒，术后第三日停用呼吸机，病人出现呼吸衰竭、心力衰竭、心源性哮喘发作，再次行呼吸机支持呼吸。积极治疗，生命体征平稳，术后七日停用呼吸机、心电监护仪，住院80天治愈出院。
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2 护理体会
2.1 密切观察病情变化，此病人病情急、发展快，术前注意神志，面色、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量、腹痛、腹胀的变化，术后加强引流管引流情况的观察与记录以及病人生命体征的观察，发现异常立即报告医生，并随时向医生报告单位时间的液体出入量。
2.2 静脉通道的护理
根据病情发展趋势对病人的出血情况进行初步评估，肝破裂大出血应尽早应用静脉留置套管针，加用三通器以利于静脉给药，即减少了多处穿刺对血管的损伤，又可同时保持四路开放输液。根据病情随时调整输液速度和输液顺序，维持正常血压以保证尽早手术和手术的顺利进行。
2.3 大量输血的观察与护理
此病人由于严重大出血，出现创伤性休克，及多器管功能衰竭，术前术后共输全血16400ml，其中库血13400ml，鲜血3000ml。由于库血中不稳定凝血因子被破坏，情况允许时在每输1500~2000ml库血时，给鲜血500ml，与病人交叉配血相附的亲属朋友随时候命(因库血不足)，以补充凝血因子，此病人未出现出血倾向。输血过程中严格查对制度，每两袋血液之间用生理盐水冲洗输血器，滴壶内沉淀物多时及时更换输血器，每输入1000ml血液及时提醒医生加用10%葡萄糖酸钙10ml，未发生枸木缘酸钠积聚中毒反应。另外，根据血压及尿量及时调整输血速度，最快时130ml/分，最慢时12ml/分，未出现循环负荷过重的情况，及时查电解质防止低钾血症。
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2.4 低体温的护理
由于大量的快速输血输液，病人在术前术后20小时持续处于低体温状态。措施1.将大量库血由亲属紧贴身体进行加温，避免震荡挤压；2.增加病室及手术间温度至22~24℃[1]。3.注意保暖，避免不必要的躯体暴露，术中使用温热的盐水及冲洗液，用棉垫包裹非手术部位，术后用多个热水袋加温肢体，避免烫伤。
2.5 手术切口及引流管的护理
手术切口感染术后50天经反复换药后II期愈合，肝创面引流管有血性液流出达45天，创面敷料于术后3天开始逐渐拉出，伤口根据换药情况及敷料渗透情况及时行无菌换药，清除坏死组织，引流管保持通畅，避免血块堵塞及脱出，保持皮肤清洁及床单位卫生。
2.6 基础护理
2.6.1 两小时翻身一次，因术后腹腔引流管及胸腔闭式引流管每日仍有1000~2000ml血性液流出，持续数日，为病人翻身时应十分谨慎，保护引流管不被拉出，同时有痰时应避免叩击胸部，以免再次引起肝创面出血。
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2.6.2 降低基础代谢率，病人两次手术，创伤较大，各脏器处于衰竭状态，当病人度过低体温期后，应严格控制体温在38℃以下，高温时及时物理降温，脑水肿时，及时行亚低温治疗。据报道[2]：亚低温(28~35℃)能显著减轻脑水肿，促进神经功能恢复。术后第7日曾出现39℃高温，处理后迅速降温，其余体温均在38℃以下。保持病室安静，空气清新，室温保持在16~18℃，当病人烦躁时及时应用安定、杜冷丁、氯丙嗪、吗啡等镇静止痛剂，始终使病人处于安静状态，呼吸机支持呼吸达一周，尽一切努力降低病人基础代谢率。
2.6.3 饮食护理 术后第4天病人开始鼻饲饮食，奶粉、豆浆、米原，鱼汤、排骨汤加用胡萝卜和青菜炖后过滤，交替应用每3~4小时一次，每次200ml，每次喂饭前后50ml温开水冲洗胃管，流质饮食接近体温38~40℃[3]。确保胃管到位，方可进食，术后第七天拔除胃管，进流质饮食。
2.6.4 心理护理 责任护士应及时了解病人的心理状况，向病人介绍病情转归的有利的情况，适时的去除呼吸机、心电监护仪、胃管、尿管，以减轻病人痛苦，减轻病人心理压力，疼痛时给予止痛剂。在条件允许时，留其亲属陪床、安慰和鼓励病人、医生、护士和家属共同努力，为病人创造一个良好的情感氛围，住院80天，病人治愈出院，无术后并发症。
参考文献
[1] 刘鹏、程晓冬、高威等，全麻下患者手术期体温度变化的研究[J].中国实用护理杂志2004.2(2)：20
[2] 陈素君、黄世英等重型颅脑损伤病人超早期冰敷控制体温的临床观察[J].中国实用护理杂志2004.2(2)：20
[3] 周策、王梓凌等，长期鼻饲匀浆膳食的老年患者鼻饲模式的研究[J].中华护理杂志2007.10(10)：42, 百拇医药(陈 洁)
【中图分类号】R473 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2008)02-0288-02
1 病历介绍
病人，男，35岁，在修车时被汽车挤伤右胸、腹部1小时收治我科，当即感伤处痛疼，未伴昏迷、恶心、呕吐。来我院后B超显示：肝右叶膈面损伤，入院查：T36.4℃、P68次/分、R24次/分、BP90/70mmhg，神志清，精神差，贫血貌，伤后无二便，经快速输液输血，病人腹胀加重，脉搏加快。二次查B超腹腔积液明显增多，于16日零点三十分入手术室行肝破裂修补术，麻醉时呼吸心跳骤停，心肺复苏后，出现脑水肿，7点手术结束，因生命体征极不稳定，留手术室观察，大量输液输血，病人贫血症状进行性加重，疑有活动出血。于12：30分再次手术，拆开原伤口，见创面仍有活动出血，因视野不清，行右十、十一、十二肋开胸手术，两次手术腹腔清除积血约10000ml，输全血12400ml，20点术后回病房。术后第二日病人清醒，术后第三日停用呼吸机，病人出现呼吸衰竭、心力衰竭、心源性哮喘发作，再次行呼吸机支持呼吸。积极治疗，生命体征平稳，术后七日停用呼吸机、心电监护仪，住院80天治愈出院。
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2 护理体会
2.1 密切观察病情变化，此病人病情急、发展快，术前注意神志，面色、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量、腹痛、腹胀的变化，术后加强引流管引流情况的观察与记录以及病人生命体征的观察，发现异常立即报告医生，并随时向医生报告单位时间的液体出入量。
2.2 静脉通道的护理
根据病情发展趋势对病人的出血情况进行初步评估，肝破裂大出血应尽早应用静脉留置套管针，加用三通器以利于静脉给药，即减少了多处穿刺对血管的损伤，又可同时保持四路开放输液。根据病情随时调整输液速度和输液顺序，维持正常血压以保证尽早手术和手术的顺利进行。
2.3 大量输血的观察与护理
此病人由于严重大出血，出现创伤性休克，及多器管功能衰竭，术前术后共输全血16400ml，其中库血13400ml，鲜血3000ml。由于库血中不稳定凝血因子被破坏，情况允许时在每输1500~2000ml库血时，给鲜血500ml，与病人交叉配血相附的亲属朋友随时候命(因库血不足)，以补充凝血因子，此病人未出现出血倾向。输血过程中严格查对制度，每两袋血液之间用生理盐水冲洗输血器，滴壶内沉淀物多时及时更换输血器，每输入1000ml血液及时提醒医生加用10%葡萄糖酸钙10ml，未发生枸木缘酸钠积聚中毒反应。另外，根据血压及尿量及时调整输血速度，最快时130ml/分，最慢时12ml/分，未出现循环负荷过重的情况，及时查电解质防止低钾血症。
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2.4 低体温的护理
由于大量的快速输血输液，病人在术前术后20小时持续处于低体温状态。措施1.将大量库血由亲属紧贴身体进行加温，避免震荡挤压；2.增加病室及手术间温度至22~24℃[1]。3.注意保暖，避免不必要的躯体暴露，术中使用温热的盐水及冲洗液，用棉垫包裹非手术部位，术后用多个热水袋加温肢体，避免烫伤。
2.5 手术切口及引流管的护理
手术切口感染术后50天经反复换药后II期愈合，肝创面引流管有血性液流出达45天，创面敷料于术后3天开始逐渐拉出，伤口根据换药情况及敷料渗透情况及时行无菌换药，清除坏死组织，引流管保持通畅，避免血块堵塞及脱出，保持皮肤清洁及床单位卫生。
2.6 基础护理
2.6.1 两小时翻身一次，因术后腹腔引流管及胸腔闭式引流管每日仍有1000~2000ml血性液流出，持续数日，为病人翻身时应十分谨慎，保护引流管不被拉出，同时有痰时应避免叩击胸部，以免再次引起肝创面出血。
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2.6.2 降低基础代谢率，病人两次手术，创伤较大，各脏器处于衰竭状态，当病人度过低体温期后，应严格控制体温在38℃以下，高温时及时物理降温，脑水肿时，及时行亚低温治疗。据报道[2]：亚低温(28~35℃)能显著减轻脑水肿，促进神经功能恢复。术后第7日曾出现39℃高温，处理后迅速降温，其余体温均在38℃以下。保持病室安静，空气清新，室温保持在16~18℃，当病人烦躁时及时应用安定、杜冷丁、氯丙嗪、吗啡等镇静止痛剂，始终使病人处于安静状态，呼吸机支持呼吸达一周，尽一切努力降低病人基础代谢率。
2.6.3 饮食护理 术后第4天病人开始鼻饲饮食，奶粉、豆浆、米原，鱼汤、排骨汤加用胡萝卜和青菜炖后过滤，交替应用每3~4小时一次，每次200ml，每次喂饭前后50ml温开水冲洗胃管，流质饮食接近体温38~40℃[3]。确保胃管到位，方可进食，术后第七天拔除胃管，进流质饮食。
2.6.4 心理护理 责任护士应及时了解病人的心理状况，向病人介绍病情转归的有利的情况，适时的去除呼吸机、心电监护仪、胃管、尿管，以减轻病人痛苦，减轻病人心理压力，疼痛时给予止痛剂。在条件允许时，留其亲属陪床、安慰和鼓励病人、医生、护士和家属共同努力，为病人创造一个良好的情感氛围，住院80天，病人治愈出院，无术后并发症。
参考文献
[1] 刘鹏、程晓冬、高威等，全麻下患者手术期体温度变化的研究[J].中国实用护理杂志2004.2(2)：20
[2] 陈素君、黄世英等重型颅脑损伤病人超早期冰敷控制体温的临床观察[J].中国实用护理杂志2004.2(2)：20
[3] 周策、王梓凌等，长期鼻饲匀浆膳食的老年患者鼻饲模式的研究[J].中华护理杂志2007.10(10)：42, 百拇医药(陈 洁)