直肠癌低位前切除术后吻合口瘘的治疗体会
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【摘 要】目的 探讨直肠癌低位前切除术后吻合口瘘的治疗。方法 吻合口瘘发生后，采用骶前引流管冲洗、控制感染、营养支持、以及手术治疗。结果 保守治疗26例，痊愈，手术治疗3例，(1例死亡)结论 直肠癌低位前切除术后吻合口瘘后首选保守治疗，必要时手术治疗。
【关键词】直肠癌低位前切除术 吻合口瘘 治疗
【中图分类号】R731 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085(2008)02-0199-01
1 材料和方法
1.1 病例的选择 本院11年来(1993年~2004年)共施行直肠癌低位前切除术412例，术后发生吻合口瘘29例，其中男性19例，女10例。年龄39~74岁，平均57岁，早期瘘(术后第3~5天)5例。中期瘘(术后第6~9天)21例，晚期瘘(术后第10~14天)3例。其中26例经保守治疗 后痊愈，3例保守治疗失败后行手术治疗(存活2例，死亡1例)病理类型：腺癌25例，粘液腺癌4例。吻合方法：手法吻合8例，吻合器吻合21例。手术治疗：横结肠造瘘1例，回肠造瘘2例。吻合口瘘发生部位：后壁20例，侧壁7例，前壁2例。
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1.2 吻合口瘘的诊断标准
1.2.1 体温 术后体温正常后再次出现升高，或术后持续高热，病人有腹痛、腹胀，才考虑吻合口瘘的发生。
1.2.2 引流物 若术后引流物无减少，或在第5~6天后增多，并且性状发生改变，如出现混浊肿性或带有臭味的肠内容物样引流液，要考虑吻合口瘘的发生。
1.2.3 辅助检查 ① 化验血象 白细胞升高，中性、淋巴有分离现象；
② B超 可确定盆腔内积液及是否形成脓肿；
③ 引流管造影 使用泛影普胺经引流管造影，确定瘘口大小。
1.2.4 肛诊 应戴无菌手套，无菌润滑剂，在充分清洁肛门后，轻轻触摸吻合口，确定吻合口的部位及瘘口的大小，以决定手术或保守治疗。禁忌反复触摸吻合瘘口。
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1.3 治疗方法
保守治疗 直肠癌低位前切除术必须放置骶前引流管，一旦发现有吻合口瘘，在排除手术治疗后可行保守治疗但应注意以下几点
(1)禁食(2)抗生素的应用：如有发热、血象高，应做菌培养加药物敏感试验，根据药敏试验选择有效抗生素(3)支持治疗：输白蛋白、血浆、脂肪乳、氨基酸等(4)将骶前引流管内置一根细塑料管，连接输液器，以无菌生理盐水持续冲洗500ml，再用环丙沙星100ml或生理盐水100ml加用庆大霉素24万单位冲洗，每日2~3次。冲洗的同时置一根肛管，待冲洗液排尽后方可拔管。冲洗中注意观察有无腹痛及不适。冲洗液出入量是否相符，以防冲洗液漏入腹腔扩大感染，引起全腹腔感染。[3](5)吻合口瘘的愈合期一般为2周，10天后可逐渐退出引流管，以利吻合口的愈合。
手术治疗 经保守治疗失败后考虑行手术治疗，横结肠或回肠造口。手术指征：(1)有弥漫性腹膜炎表现；(2)瘘口较大，短期内难以愈合；(3)全身中毒症状较重；(4)高龄，营养不良，心肺功能减退，不能长期耐受禁食水，输液治疗者[2]。
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2 结果
保守治疗26例，10~15天吻合口愈合好出院。经保守治疗后病情加重，恶化需转流粪便，再次手术3例(其中1例死亡)
3 讨论
直肠癌低位前切除术后吻合口瘘的发生率国内报道最低为6.4%，最高为25% [1]。而国外文献报道术后瘘的发生率为2.6~50%。[4]导致吻合口瘘的发生原因很多，通过我们的总结主要与下列因素有关。但本文主要讨论吻合口漏以后的治疗体会，主要是保守治疗的体会，其他就不赘诉：
3.1 围手术期的治疗是一个重点，患者自入院后就应有综合评价，包括年龄，全身营养状况，有无长期吸烟史，有无糖尿病，高血压等基础疾病，对于大多数直肠癌病人，均有不同程度的消瘦、贫血、营养不良、低蛋白血症等问题。各种实验室检查的异常要在术前3~5天内加以矫正。完全纠正水和电解质以及营养不良和低蛋白血症是耗时而且是不明智的，正确判断病人的营养状况，对术后吻合口瘘的治疗有很大帮助。全身营养条件好的患者发生率明显下降，一旦发生吻合口瘘，术后营养支持非常重要。
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3.2 术前肠道准备 术前规范的肠道准备对术后吻合瘘的发生十分重要。肠道的准备包括：饮食限制，肠道的机械性清除，肠道抗生素的应用。常用的方法是：术前3天口服肠道抗生素，术前3天洗肠(包括口服泻剂加清洁灌肠)，术前24小时进清流食。
3.3 围手术期抗生素的应用 术前口服肠道抗生素3天，术前一日及术中大剂量有效抗生素的应用，术后现代抗生素的合理应用。一旦发现有吻合口瘘，应做引流液的细菌培养加药物敏感试验，根据药敏试验选择有效的抗生素，避免二重感染的发生。
3.4 吻合口张力 近端结肠游离不充分，致吻合口有张力，再加上肠管水肿，致使张力更大。
3.5 吻合口血运 远、近端肠管剥离过长或止血不彻底形成血肿，影响吻合口血运。
3.6 吻合技术 吻合口针距过疏或过密，扎线过紧或过松，均会引起吻合口愈合不良。
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3.7 李强等人认为直肠癌低位前切除术后吻合口周围及骶前淤积血浆，血内容及组织细胞碎片是导致吻合口瘘的重要因素，骶前连续灌洗为防治直肠癌低位前切除术后吻合口瘘提供一条很好的途径。[4]但一旦发生吻合口瘘，运用我们发明的持续冲洗法效果更好。
3.8 故针对吻合口瘘的原因作相应的治疗是预防吻合口瘘的关键：围手术期及术中操作，术后瘘的治疗。一旦发生吻合口瘘，不要急于行手术治疗，经过仔细认真的分析，确诊后以保守治疗为主，手术治疗其次。我们经过多年的临床实践，总结出的一套治疗吻合口瘘的方法如持续有效的骶前冲冼引流，控制感染，营养支持，术前肠道准备，等取得非常满意的效果。既可避免手术造瘘之苦，又简便易行，治疗时间短，治疗费用少，病人恢复快。
参考文献
[1] 宰守峰，张建辰，刘家霖等，直肠癌前切除术后吻合口漏防治体会[J].《中国肛肠病杂志》2002，22(2)：27
[2] 曹波，金国祥，直肠癌前切除术后吻合口瘘的预防和治疗[J].《中国肛肠病杂志》2001，21(2)：29
[3] 孙桂敏，徐丽阳，蔺海福，直肠癌超低位前切除术后吻合口瘘的保守治疗[J].《内蒙古医学杂志》2003，35(2)：77
[4] 李强，郝希山，王家仓等，盆腔灌洗防治直肠低位前切除术后吻合口瘘的对比研究[J].《中华普通外科杂志》1999，14(4)：262, http://www.100md.com(蔺海福 宋志军 李保义 范永红 白 涛)