急性坏死性肠炎延误诊治分析
中图分类号：R574 文献标识码：B 文章编号：1672-5085(2007)1-0090-02
急性坏死性肠炎是一种好发于小肠的局限性急性蜂窝组织炎性病变。因其症状表现多种多样，在非好发季节及区域内容易误诊。现将我院1990~2005年误诊的11例分析如下。
1 临床资料
1.1 一般情况
本组男8例，女3例，年龄8～19岁，平均年龄13.8岁。病程6h～2d。
1.2 临床表现
腹痛11例(100%)，腹膜炎体征9例(81.8%)，发热8例(72.7%)，恶心呕吐6例(54.5%)，腹泻7例(63.6%)，血便8例(72.7%)。体温38.5℃～39.5℃,血压85～130/60～80mmHg。查体均有腹部膨隆，腹肌紧张，压痛及反跳痛，肠鸣音减弱或消失，肛门指诊未见异常，腹部移动浊音可疑。
1.3 实验室检查
血白细胞(12.3～26.7)×109/L，中性粒细胞0.85～0.93，粪常规：红细胞4+～6+。
1.4 治疗经过
入院前诊断为急性阑尾炎9例，肠系膜血管栓塞2例。入院后经禁食、抗炎、补液溶栓等治疗，症状无明显好转。腹痛持续性加重，腹膜炎体征加重，均行手术治疗。9例急性阑尾炎中，行阑尾切除6例；术后症状加重，均行二次手术，发现回肠末端肠管僵硬、溃疡、穿孔3例，回肠坏死变黑10cm并穿孔1例，均行病变肠管切除端端吻合；2例回肠末端水肿、僵硬、肥厚，病变轻，即关腹；3例发现阑尾正常，腹腔有渗液，探查见病变轻关腹。2例行开腹探查，否定肠系膜血管栓塞诊断，见空腹水肿、充血、肥厚、僵硬，均行病变远端空肠造瘘。术中见腹腔内略暗混浊渗液6例，肠管水肿、充血、肥厚、僵硬10例，部分瘀血5例，肠系膜淋巴结肿大如花生米11例。术中均用25%普鲁卡因封闭肠系膜根部，解除肠系膜痉挛。病检结果均为急性坏死性肠炎。术后行禁食、胃肠减压、应用抗生素、糖皮质激素、输血及血浆等治疗，均痊愈。
2 误诊分析
2.1 临床医师缺乏对该病特点了解
急性坏死性肠炎病因和发病机理尚未完全明确，近年的研究认为肠道在低胰蛋白酶浓度的状态下，产生B毒素的Welchii(即厌氧C型魏氏杆菌)是主要致病菌。B毒素可影响肠管的微循环、造血及其它系统，致临床表现复杂化、多样化。散发地区误诊率可高达50%[1]。好发于夏秋季节，与不洁饮食有关，以儿童及青少年为多发人群，在某些农村多见。临床常见询问和分析病史不详，忽略了对诊断有意义的资料。
2.2 对该病临床表现认识不足而造成误诊
根据临床和病理表现可分为中毒型、腹膜炎型、腹泻及便血型、梗阻型、腹胀型[1]。通过分型及临床表现无特异性，可见该病复杂性。及时明确诊断较困难，常需边治疗边观察病情变化方可确诊。本组9例是入院后即诊断，尤其是病变在回肠末端的更易误诊为阑尾炎。如根据病程中某一症状或体征而作出结论，势必造成误诊。
2.3 对本病的特征性病理改变认识不足
该病多发生在回肠末端，常累及右半结肠、空肠，有时也可见于横结肠和降结肠，偶见胃及十二指肠。病变可单发，也可多发。病变肠管水肿、充血、肥厚、僵硬，严重时有片状坏死，多发生在肠系膜的对侧。肠系膜淋巴结多肿大。本组空肠病变2例，回肠开端病变9例，累及右半结肠2例，9例误诊为急性阑尾炎，且6例2次手术。其原因多为低年资医师在施行手术时只简单满足于急性阑尾炎的诊断，草率切除阑尾后即关腹，不考虑引起腹腔渗液等病理变化的原因，不详细探查或探查后不认识其病理变化是延误诊治的又一个重要原因。
2.4 对本病的X线的病变特征缺乏了解
急性坏死性肠炎腹部X线有特征性改变，早期患者可见到肠管扩张伴液平，肠间隙超过5mm，肠管狭小，僵直，肠管内缘呈明显粗齿状或波浪状，肠管变尖呈棱角征等为诊断急性坏死性肠炎的4个主要X线特征。晚期重症病例可见肠壁内气体，呈肠气囊肿样表现，并可出现门静脉内气体影响[2]。本组有8例行X线检查，均由于不了解本病以上特征而误诊。2例误诊为肠系膜血管栓塞形成，其原因为临床医师忽略辅助检查。文献报道：B超诊断肠系膜血管栓塞符合率可达80%，而CT诊断正确率更高[3.4]。此2例直接腹腔穿刺有暗红色血性渗液，未行B超或CT检查，势必造成误诊。另外本组11例未行大便培养，孰不知产气荚膜杆菌对该病诊断的意义。
2.5 结果
本组11例均行手术。4例行病变处切除端端吻合，2例行病变远端空肠造瘘，余均探查后关腹内科治疗治愈，8例随访无复发，3例失联系。
3 教训
对急性坏死性肠炎的诊治，注意了解病史，发病特点，临床表现及特征性检查。对有腹泻的不典型阑尾炎应想到本病，对以发热、腹痛、腹泻、血便就诊，并出现以下情况：
3.1 腹膜刺激征进行性加重。
3.2 肠梗阻症状加重。
3.3 经治疗全身中毒症状无好转。
3.4 血便加重。经治疗无好转应高度警惕本病的可能性。对诊断明确的要尽量内科治疗，诊断不明确的要注意观察病情变化，严格掌握手术指征，手术时发现异常要仔细探查，避免遗漏，以免延误诊治，使病情加重，手术扩大，另外，要注意与克隆病的病理的鉴别，克隆病与急性坏死性肠炎症状体征相似，但克隆病的病理改变具有特征性：病变不连续呈节段性，肠管水肿，纤维化增厚，肠管与肠管、肠管与腹膜可广泛粘连成块，形成瘘管，腹腔探查要注意鉴别。
参考文献
[1] 孙克武主编.临床理论与实践(外科分册)[M].上海科学普及出版社,1994.212～213.
[2] 石美鑫,熊汝成,李鸿儒,吴肇光主编.实用外科学[M].人民卫生出版社,605～651.
[3] Robert Y，Reter G.Mesenteric Venous thrombosis surg Glin North Am,1997,77：327
[4] Harward TR,Greeh D,Bergan JJ,et at.Meseteric venous throm～bosis Juascsurg,1989,9：328., http://www.100md.com(李永明 赵言明)
急性坏死性肠炎是一种好发于小肠的局限性急性蜂窝组织炎性病变。因其症状表现多种多样，在非好发季节及区域内容易误诊。现将我院1990~2005年误诊的11例分析如下。
1 临床资料
1.1 一般情况
本组男8例，女3例，年龄8～19岁，平均年龄13.8岁。病程6h～2d。
1.2 临床表现
腹痛11例(100%)，腹膜炎体征9例(81.8%)，发热8例(72.7%)，恶心呕吐6例(54.5%)，腹泻7例(63.6%)，血便8例(72.7%)。体温38.5℃～39.5℃,血压85～130/60～80mmHg。查体均有腹部膨隆，腹肌紧张，压痛及反跳痛，肠鸣音减弱或消失，肛门指诊未见异常，腹部移动浊音可疑。
1.3 实验室检查
血白细胞(12.3～26.7)×109/L，中性粒细胞0.85～0.93，粪常规：红细胞4+～6+。
1.4 治疗经过
入院前诊断为急性阑尾炎9例，肠系膜血管栓塞2例。入院后经禁食、抗炎、补液溶栓等治疗，症状无明显好转。腹痛持续性加重，腹膜炎体征加重，均行手术治疗。9例急性阑尾炎中，行阑尾切除6例；术后症状加重，均行二次手术，发现回肠末端肠管僵硬、溃疡、穿孔3例，回肠坏死变黑10cm并穿孔1例，均行病变肠管切除端端吻合；2例回肠末端水肿、僵硬、肥厚，病变轻，即关腹；3例发现阑尾正常，腹腔有渗液，探查见病变轻关腹。2例行开腹探查，否定肠系膜血管栓塞诊断，见空腹水肿、充血、肥厚、僵硬，均行病变远端空肠造瘘。术中见腹腔内略暗混浊渗液6例，肠管水肿、充血、肥厚、僵硬10例，部分瘀血5例，肠系膜淋巴结肿大如花生米11例。术中均用25%普鲁卡因封闭肠系膜根部，解除肠系膜痉挛。病检结果均为急性坏死性肠炎。术后行禁食、胃肠减压、应用抗生素、糖皮质激素、输血及血浆等治疗，均痊愈。
2 误诊分析
2.1 临床医师缺乏对该病特点了解
急性坏死性肠炎病因和发病机理尚未完全明确，近年的研究认为肠道在低胰蛋白酶浓度的状态下，产生B毒素的Welchii(即厌氧C型魏氏杆菌)是主要致病菌。B毒素可影响肠管的微循环、造血及其它系统，致临床表现复杂化、多样化。散发地区误诊率可高达50%[1]。好发于夏秋季节，与不洁饮食有关，以儿童及青少年为多发人群，在某些农村多见。临床常见询问和分析病史不详，忽略了对诊断有意义的资料。
2.2 对该病临床表现认识不足而造成误诊
根据临床和病理表现可分为中毒型、腹膜炎型、腹泻及便血型、梗阻型、腹胀型[1]。通过分型及临床表现无特异性，可见该病复杂性。及时明确诊断较困难，常需边治疗边观察病情变化方可确诊。本组9例是入院后即诊断，尤其是病变在回肠末端的更易误诊为阑尾炎。如根据病程中某一症状或体征而作出结论，势必造成误诊。
2.3 对本病的特征性病理改变认识不足
该病多发生在回肠末端，常累及右半结肠、空肠，有时也可见于横结肠和降结肠，偶见胃及十二指肠。病变可单发，也可多发。病变肠管水肿、充血、肥厚、僵硬，严重时有片状坏死，多发生在肠系膜的对侧。肠系膜淋巴结多肿大。本组空肠病变2例，回肠开端病变9例，累及右半结肠2例，9例误诊为急性阑尾炎，且6例2次手术。其原因多为低年资医师在施行手术时只简单满足于急性阑尾炎的诊断，草率切除阑尾后即关腹，不考虑引起腹腔渗液等病理变化的原因，不详细探查或探查后不认识其病理变化是延误诊治的又一个重要原因。
2.4 对本病的X线的病变特征缺乏了解
急性坏死性肠炎腹部X线有特征性改变，早期患者可见到肠管扩张伴液平，肠间隙超过5mm，肠管狭小，僵直，肠管内缘呈明显粗齿状或波浪状，肠管变尖呈棱角征等为诊断急性坏死性肠炎的4个主要X线特征。晚期重症病例可见肠壁内气体，呈肠气囊肿样表现，并可出现门静脉内气体影响[2]。本组有8例行X线检查，均由于不了解本病以上特征而误诊。2例误诊为肠系膜血管栓塞形成，其原因为临床医师忽略辅助检查。文献报道：B超诊断肠系膜血管栓塞符合率可达80%，而CT诊断正确率更高[3.4]。此2例直接腹腔穿刺有暗红色血性渗液，未行B超或CT检查，势必造成误诊。另外本组11例未行大便培养，孰不知产气荚膜杆菌对该病诊断的意义。
2.5 结果
本组11例均行手术。4例行病变处切除端端吻合，2例行病变远端空肠造瘘，余均探查后关腹内科治疗治愈，8例随访无复发，3例失联系。
3 教训
对急性坏死性肠炎的诊治，注意了解病史，发病特点，临床表现及特征性检查。对有腹泻的不典型阑尾炎应想到本病，对以发热、腹痛、腹泻、血便就诊，并出现以下情况：
3.1 腹膜刺激征进行性加重。
3.2 肠梗阻症状加重。
3.3 经治疗全身中毒症状无好转。
3.4 血便加重。经治疗无好转应高度警惕本病的可能性。对诊断明确的要尽量内科治疗，诊断不明确的要注意观察病情变化，严格掌握手术指征，手术时发现异常要仔细探查，避免遗漏，以免延误诊治，使病情加重，手术扩大，另外，要注意与克隆病的病理的鉴别，克隆病与急性坏死性肠炎症状体征相似，但克隆病的病理改变具有特征性：病变不连续呈节段性，肠管水肿，纤维化增厚，肠管与肠管、肠管与腹膜可广泛粘连成块，形成瘘管，腹腔探查要注意鉴别。
参考文献
[1] 孙克武主编.临床理论与实践(外科分册)[M].上海科学普及出版社,1994.212～213.
[2] 石美鑫,熊汝成,李鸿儒,吴肇光主编.实用外科学[M].人民卫生出版社,605～651.
[3] Robert Y，Reter G.Mesenteric Venous thrombosis surg Glin North Am,1997,77：327
[4] Harward TR,Greeh D,Bergan JJ,et at.Meseteric venous throm～bosis Juascsurg,1989,9：328., http://www.100md.com(李永明 赵言明)