中医辨证治疗类风湿性关节炎116例
[摘要] 目的中医辨证治疗类风湿性关节炎116例的临床观察。方法 (1)实证用药：熟附片6g，细辛3g，麻黄6g(先煎去沫)，桂枝12g，白芍12g，黄芪12 g,姜黄6g，地龙6g，生姜6g，甘草6 g。(2)虚证用药：熟地15 g，肉桂5g，灸麻黄5g，鹿角胶6g，炮姜Sg，灸甘草6，黄芪12g，白芥子6g，党参12g。结果结果116例中临床缓解38例(32， 8%),,显效42例(36，2%) ,有效34例(29，3%)，无效1例(1，7%),总有效率为98， 3%无效1例为长期服用激素者。实证与虚证两组疗效相似。讨论中医治疗首先应注重寒热对症下药，早期急则治标兼顾本，缓则治本补益肝肾，顾护脾胃。在用药方面，抓住临床主症，随证加减，即“方从法出，法随证而立，方即是法也”。只要辨证准确，服药无不良反应，应较长时间服药随症调整方药。
关键词：中医 辨证治疗 类风湿性关节炎
中图分类号：R255.6 文献标识码：B 文章编号：1672-5085(2007)5-0069-02
, 百拇医药
类风湿关节炎是一种以累及周围关节为主的多系统性炎症性自身免疫病，其特征为对称性、周围性多个关节慢性炎性病变，临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降，病变呈持续性、反复发作。笔者近年来运用中医辨证论治治疗116例，取得满意疗效。
1 一般资料
116例均按1987年美国风湿病学会标准确诊，进行住院观察。男性18例，女性98例：年龄30～70岁，平均45. 2岁：病程1月～21年，平均4.3年。患者入院前均服用过多种抗风湿中西药物乏效，12例曾用过激素但停药后复发，6例长期服激素维持。116例中中医辨证为实证为60例，虚证58例。
2 病例选择标准
2.1 病例纳入标准疾病诊断、病情进展分类标准参照1987年美国风湿病学会(ACR)修订的诊断标准和病情进展分类标准拟定。RA的早期标准：X线检查无破坏性改变，可见骨质疏松的X线证据。
, 百拇医药
2.2 病例排除标准合并严重关节外表现，如高热不退、多发类风湿结节、肺间质纤维化、肾脏淀粉样变、缩窄性心包炎、血管炎等，且需要使用糖皮质激素的患者;长期服用治疗RA的慢作用药物，且在本研究前至少1周内未停用甲氨喋吟、氯喹、柳氮磺胺吡啶、环磷酞胺等免疫抑制类药物的患者；合并有循环、呼吸、消化、泌尿生殖、造血系统以及中枢神经系统等严重疾病的患者。
2.3 RA病情活动标准具有3个以上关节肿胀；具有6个以上关节压痛；晨僵时间超过30mig ；血沉(ESR)大于28 mm/h或血浆C反应蛋白(CRP)含量较正常值升高20 % 。
2.4 中医辨证标准参考中西医结合学会制订的风湿类疾病诊疗规范。
3 病因病机(理)
祖国医学称类风湿性关节炎为“痹证”、“历节”、“鹤膝风”。其病因正如《素问·八正神明论》言：“以身之虚而逢人之虚，两虚相感，其气至骨，入则伤五脏”。《素问·评热病论》言：“邪之所凑，其气必虚”。这2条经文都明确指出，本病发病的原因首先是正气虚，感受异常的虚邪，轻则病在肾部。《灵枢·百病始生》言：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”，“此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”《素问·痹论》言：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《素问·逆调论》言：“肾者水也，而生于骨，肾不生则髓不能满，主寒甚至肾也……，病名为骨痹，是人当挛节也”。从上述经文的论述可知，痹证的病因是人体正气虚而易感六淫。现代中医詹文涛、焦树德、梁安荣等都一致认为，痹证的病因先是体虚，继之六淫乘虚而入。
, 百拇医药
现代医学认为，类风湿性关节炎的发病原因有两方面：一是感染细菌病毒，如支原体、分支杆菌、肠道杆菌、EB病毒等；二是易感性与遗传基础，即与Ⅱ类HLA有关。也就是说，具有HLA-DR4分子者发生类风湿性关节炎的相对危险性是正常人群的3～4倍，其基础来源于DR4的B链的第三高变区第70～74位点的氨基酸序列。这种遗传基础与《内经》的正气虚弱，六淫乘虚而入极为相似，而其细菌病毒与六淫极为相似。《内经》成书于两千多年以前，在那个年代能精辟地指出痹证的病因，竟与类风湿性关节炎的病因如此吻合[1]。
4 治疗方法
4.1 实症
早期疼痛为主，用人参乌头汤加减。主要药物组成：熟附片6g，细辛3g，麻黄6g(先煎去沫)，桂枝12g，白芍12g，黄氏12 g,姜黄6g，地龙6g，生姜6g，甘草6 g，在药物选择上，除非寒邪特重，疼痛剧烈者使用制川乌、制草乌各3g，驱散寒邪，缓解痹痛，与生姜一起先煎1h再入它药，中病即止，疼痛减轻后停止使用。一般情况下，用熟附片、细辛等足以胜任。湿邪偏重，关节肿胀疼痛，酸楚麻木，压痛，加苡仁12g，防已6g，苍术10g，川芎9 g。上肢关节痛为主加姜黄9 g，桂枝加至15- 18g。下肢关节痛甚者，加牛膝、木瓜、桑寄生各15 g。或伴有恶风、发热，苔薄白，脉浮者加防风9g，葛根9g，川芎12 g，秦艽9g。出现关节疼痛，局部灼热红肿，多兼发热、口渴，加知母9g，黄柏12 g，连翘12g，防己12 g。
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4.2 虚证
晚期用阳和汤加减。熟地15 g，肉桂5g，灸麻黄5g，鹿角胶6g，炮姜Sg，灸甘草6，黄芪12g，白芥子6g，党参12g。恶寒明显者，加强温通之力，加熟附片3g，细辛3g，防风6g。关节疼痛剧烈，甚至强直畸形，屈伸不利，加强化痰祛瘀，搜风通络的药物，酌情加些桃仁9 g，红花12g，川芎12 g，乌梢蛇6g，制天南星6g，忍冬藤9g，中药1剂/d，水煎分早晚2次温服，连服10d为1个疗程。最长服药15个疗程，最短8个疗程。如果为急性发作期，ESR 50 mm/h以上，类风湿因子阳性者[2]，卧床休息。
5 治疗结果
5.1 疗效标准
临床缓解：症状全部消失关节功能与血沉恢复正常；显效：症状基本消失，关节功能
明显显改善，血沉下降接近正常；有效：症状与关节功能改善，血沉下降；无效：治疗后症状与血沉均无改变。
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5.2 结果
116例中临床缓解38例(32， 8%),,显效42例(36， 2%) ,有效34例(29，3%)，无效1例(1，7%),总有效率为98， 3%无效1例为长期服用激素者。实证与虚证两组疗效相似。
6 讨论
类风湿性关节炎的中医病机为风、寒、湿三气杂 合而为痹，痹的发生是内外合邪之间，正虚为本，湿邪作崇为患，无湿不成痹，痹的发病南方高于北方，女性多于男性。阴湿之气盛者，痹病发病高，每遇风雨寒冷，潮湿之时，病情多有反复或加重，正如《素问—痹论》所说：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”。“肾王于冬寒为冬季之气，冬季感受三邪，肾先应之，故寒气可伤肾入骨，致骨重不举，刀削样疼痛，久而关节肢体变形成为痹难愈之疾”。湿滞关节，则关节疼痛肿胀或变形，湿郁于肌肤，则肢体沿重，四肢浮肿。湿阻少脾胃，则胃呆纳少，甚至呕吐痞满，舌苔多腻；继而发展，脾虚失运，则水湿内停，外湿易侵之生痰浊;四肢失主、肝肾两亏、精血不足，导致筋肾失养，内风易动，阴不制阳而生内热，阳气衰惫卫阳不固，营卫失和，则风寒易袭，阳光失于温煦，则生内寒。为此，风寒湿邪，深侵入肾，影响到肝损筋伤骨,切病程长，贼风、痰浊、淤血，互为交结凝滞不散经络阻滞气血虚而运弱加重病情发展而导致关节畸形。
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病邪在里，脉多沉，因肾虚故常见脉弱小，因痛故脉弦、沉滑、沉弦滑、尺弱等，急性以单个或多个关节红肿、热痛为主症，伴发热或低热，舌红少津、苔黄脉弦紧或沉弦紧等。
本病病程长一般分为早晚期，中医治疗首先应注重寒热对症下药，早期急则治标兼顾本，缓则治本补益肝肾，顾护脾胃。在用药方面，抓住临床主症，随证加减，即“方从法出，法随证而立，方即是法也”。只要辨证准确，服药无不良反应，应较长时间服药随症调整方药。
参考文献
[1] 方沂.现代内科学[M].北京：人民军医出版社，1995, 3,183.
[2] 寇秋爱,房定亚.类风湿冲剂治疗急性期类风湿性关节炎34例的临床疗效观察[J].中医杂志,1995,9： 537., 百拇医药(黄大道)
关键词：中医 辨证治疗 类风湿性关节炎
中图分类号：R255.6 文献标识码：B 文章编号：1672-5085(2007)5-0069-02
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类风湿关节炎是一种以累及周围关节为主的多系统性炎症性自身免疫病，其特征为对称性、周围性多个关节慢性炎性病变，临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降，病变呈持续性、反复发作。笔者近年来运用中医辨证论治治疗116例，取得满意疗效。
1 一般资料
116例均按1987年美国风湿病学会标准确诊，进行住院观察。男性18例，女性98例：年龄30～70岁，平均45. 2岁：病程1月～21年，平均4.3年。患者入院前均服用过多种抗风湿中西药物乏效，12例曾用过激素但停药后复发，6例长期服激素维持。116例中中医辨证为实证为60例，虚证58例。
2 病例选择标准
2.1 病例纳入标准疾病诊断、病情进展分类标准参照1987年美国风湿病学会(ACR)修订的诊断标准和病情进展分类标准拟定。RA的早期标准：X线检查无破坏性改变，可见骨质疏松的X线证据。
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2.2 病例排除标准合并严重关节外表现，如高热不退、多发类风湿结节、肺间质纤维化、肾脏淀粉样变、缩窄性心包炎、血管炎等，且需要使用糖皮质激素的患者;长期服用治疗RA的慢作用药物，且在本研究前至少1周内未停用甲氨喋吟、氯喹、柳氮磺胺吡啶、环磷酞胺等免疫抑制类药物的患者；合并有循环、呼吸、消化、泌尿生殖、造血系统以及中枢神经系统等严重疾病的患者。
2.3 RA病情活动标准具有3个以上关节肿胀；具有6个以上关节压痛；晨僵时间超过30mig ；血沉(ESR)大于28 mm/h或血浆C反应蛋白(CRP)含量较正常值升高20 % 。
2.4 中医辨证标准参考中西医结合学会制订的风湿类疾病诊疗规范。
3 病因病机(理)
祖国医学称类风湿性关节炎为“痹证”、“历节”、“鹤膝风”。其病因正如《素问·八正神明论》言：“以身之虚而逢人之虚，两虚相感，其气至骨，入则伤五脏”。《素问·评热病论》言：“邪之所凑，其气必虚”。这2条经文都明确指出，本病发病的原因首先是正气虚，感受异常的虚邪，轻则病在肾部。《灵枢·百病始生》言：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”，“此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”《素问·痹论》言：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《素问·逆调论》言：“肾者水也，而生于骨，肾不生则髓不能满，主寒甚至肾也……，病名为骨痹，是人当挛节也”。从上述经文的论述可知，痹证的病因是人体正气虚而易感六淫。现代中医詹文涛、焦树德、梁安荣等都一致认为，痹证的病因先是体虚，继之六淫乘虚而入。
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现代医学认为，类风湿性关节炎的发病原因有两方面：一是感染细菌病毒，如支原体、分支杆菌、肠道杆菌、EB病毒等；二是易感性与遗传基础，即与Ⅱ类HLA有关。也就是说，具有HLA-DR4分子者发生类风湿性关节炎的相对危险性是正常人群的3～4倍，其基础来源于DR4的B链的第三高变区第70～74位点的氨基酸序列。这种遗传基础与《内经》的正气虚弱，六淫乘虚而入极为相似，而其细菌病毒与六淫极为相似。《内经》成书于两千多年以前，在那个年代能精辟地指出痹证的病因，竟与类风湿性关节炎的病因如此吻合[1]。
4 治疗方法
4.1 实症
早期疼痛为主，用人参乌头汤加减。主要药物组成：熟附片6g，细辛3g，麻黄6g(先煎去沫)，桂枝12g，白芍12g，黄氏12 g,姜黄6g，地龙6g，生姜6g，甘草6 g，在药物选择上，除非寒邪特重，疼痛剧烈者使用制川乌、制草乌各3g，驱散寒邪，缓解痹痛，与生姜一起先煎1h再入它药，中病即止，疼痛减轻后停止使用。一般情况下，用熟附片、细辛等足以胜任。湿邪偏重，关节肿胀疼痛，酸楚麻木，压痛，加苡仁12g，防已6g，苍术10g，川芎9 g。上肢关节痛为主加姜黄9 g，桂枝加至15- 18g。下肢关节痛甚者，加牛膝、木瓜、桑寄生各15 g。或伴有恶风、发热，苔薄白，脉浮者加防风9g，葛根9g，川芎12 g，秦艽9g。出现关节疼痛，局部灼热红肿，多兼发热、口渴，加知母9g，黄柏12 g，连翘12g，防己12 g。
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4.2 虚证
晚期用阳和汤加减。熟地15 g，肉桂5g，灸麻黄5g，鹿角胶6g，炮姜Sg，灸甘草6，黄芪12g，白芥子6g，党参12g。恶寒明显者，加强温通之力，加熟附片3g，细辛3g，防风6g。关节疼痛剧烈，甚至强直畸形，屈伸不利，加强化痰祛瘀，搜风通络的药物，酌情加些桃仁9 g，红花12g，川芎12 g，乌梢蛇6g，制天南星6g，忍冬藤9g，中药1剂/d，水煎分早晚2次温服，连服10d为1个疗程。最长服药15个疗程，最短8个疗程。如果为急性发作期，ESR 50 mm/h以上，类风湿因子阳性者[2]，卧床休息。
5 治疗结果
5.1 疗效标准
临床缓解：症状全部消失关节功能与血沉恢复正常；显效：症状基本消失，关节功能
明显显改善，血沉下降接近正常；有效：症状与关节功能改善，血沉下降；无效：治疗后症状与血沉均无改变。
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5.2 结果
116例中临床缓解38例(32， 8%),,显效42例(36， 2%) ,有效34例(29，3%)，无效1例(1，7%),总有效率为98， 3%无效1例为长期服用激素者。实证与虚证两组疗效相似。
6 讨论
类风湿性关节炎的中医病机为风、寒、湿三气杂 合而为痹，痹的发生是内外合邪之间，正虚为本，湿邪作崇为患，无湿不成痹，痹的发病南方高于北方，女性多于男性。阴湿之气盛者，痹病发病高，每遇风雨寒冷，潮湿之时，病情多有反复或加重，正如《素问—痹论》所说：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”。“肾王于冬寒为冬季之气，冬季感受三邪，肾先应之，故寒气可伤肾入骨，致骨重不举，刀削样疼痛，久而关节肢体变形成为痹难愈之疾”。湿滞关节，则关节疼痛肿胀或变形，湿郁于肌肤，则肢体沿重，四肢浮肿。湿阻少脾胃，则胃呆纳少，甚至呕吐痞满，舌苔多腻；继而发展，脾虚失运，则水湿内停，外湿易侵之生痰浊;四肢失主、肝肾两亏、精血不足，导致筋肾失养，内风易动，阴不制阳而生内热，阳气衰惫卫阳不固，营卫失和，则风寒易袭，阳光失于温煦，则生内寒。为此，风寒湿邪，深侵入肾，影响到肝损筋伤骨,切病程长，贼风、痰浊、淤血，互为交结凝滞不散经络阻滞气血虚而运弱加重病情发展而导致关节畸形。
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病邪在里，脉多沉，因肾虚故常见脉弱小，因痛故脉弦、沉滑、沉弦滑、尺弱等，急性以单个或多个关节红肿、热痛为主症，伴发热或低热，舌红少津、苔黄脉弦紧或沉弦紧等。
本病病程长一般分为早晚期，中医治疗首先应注重寒热对症下药，早期急则治标兼顾本，缓则治本补益肝肾，顾护脾胃。在用药方面，抓住临床主症，随证加减，即“方从法出，法随证而立，方即是法也”。只要辨证准确，服药无不良反应，应较长时间服药随症调整方药。
参考文献
[1] 方沂.现代内科学[M].北京：人民军医出版社，1995, 3,183.
[2] 寇秋爱,房定亚.类风湿冲剂治疗急性期类风湿性关节炎34例的临床疗效观察[J].中医杂志,1995,9： 537., 百拇医药(黄大道)