急性有机磷农药中毒所致肾脏损害临床分析
[摘 要]目的 探讨急性有机磷农药中毒(AOPP)肾脏损害临床特点，以提高临床医师对AOPP肾脏损害的认识。方法 对61例AOPP合并肾脏损害患者的临床资料进行回顾性分析总结。结果：AOPP的肾脏损害临床表现大多较轻，多以血尿、蛋白尿为主，可伴有血尿素和血肌酐不同程度的增高，并可随AOPP病情好转而逐渐恢复，AOPP程度越重，肾脏损害也越重，重度有机磷农药中毒可出现急性肾功能衰竭，甚至并发多脏器功能衰竭而危及生命，预后差，死亡率高。结论：在抢救AOPP患者时，早期对其肾功能的变化做出及时监测，及时采取综合措施，对防止肾脏损害以及其他并发症的发生、降低病死率具有十分重要的意义。
关键词：急性有机磷农药中毒 肾脏损害 血尿 蛋白尿 血尿素 血肌酐
中图分类号：R595.4文献标识码：B 文章编号：1672-5085(2008)1-0036-02
1 临床资料
本文收集了1990年1月～2005年10月住院治疗的急性口服有机磷农药中毒病例61例。占同期有机磷农药中毒的46.9%。病例选择依据：(1)AOPP后出现血尿、少尿、无尿等肾脏损害的临床表现；(2)尿常规检测：发现有尿蛋白、红细胞及管型者；(3)肾功能检测：血尿素(UREA)大于7.1mmol/L者和/或血肌酐(CREA )大于133 μmol/L者；(4)排除肾脏原发疾病、高血压肾病、感染以及其他药物影响因素引起的肾脏损害。根据急性中毒时的症状和全血胆碱酯酶(CHE)活性测定(纸片法)结果，参照《职业性急性有机磷农药中毒的诊断及处理原则》[1]进行病情分级，轻度中毒39例，中度中毒15例，重度中毒7例。
61例中男26例，女35例，年龄5~69岁，平均年龄49.8岁。毒物种类有敌敌畏、氧化乐果、甲胺磷、敌百虫、甲基1605、三唑磷。中毒至入院抢救时间：最短50分钟，最长14小时，平均3.4小时。入院后1～3天内尿常规出现异常，其中第一天出现者16例，占26.2%；第二天出现者38例，占62.3%；第三天出现者7例，占11.5%。所有患者均有尿常规的改变，伴或不伴有不同程度的血尿素和/或血肌酐的增高。表现有单纯蛋白尿13例，其中尿蛋白(+)者8例，(++)以上者5例；单纯血尿19例，其中肉眼血尿4例，镜检红细胞(+)者11例，(++)以上者4例；蛋白尿与血尿兼有者29例，其中颗粒管型和/或红细胞管型(+~++)者共8例。肾功能的改变出现在入院5~7天以后，表现有血尿素(UREA)大于7.1mmol/L者16例，血肌酐(CREA)大于133μmol/L者11例，其中两者同时增高者8例。临床上出现少尿者4例。
2 治疗及转归
本组病人均经反复彻底洗胃，根据中毒程度应用阿托品、解磷定、吸氧、预防感染、纠正水、电解质紊乱、酸碱失衡等综合治疗，积极治疗并发症。治愈56例，死亡5例，其中2例死于急性肾功能衰竭，2例死于呼吸衰竭，1例死于心力衰竭。存活者于2周内尿量、尿常规及肾功能的改变随着病情的好转而逐渐恢复正常，恢复时间一般为10～14天。
3 讨论
急性有机磷农药中毒对人体多种组织器官产生损害。其机理是：有机磷农药进入机体后，乙酰胆碱大量蓄积，使中枢神经系统、呼吸系统、心血管系统产生毒蕈碱样、烟碱样症状，常导致呼吸衰竭、组织缺氧、脑水肿等多器官功能障碍综合征(MODS)[2，3]。急性有机磷农药中毒首先直接损害的是消化系统、循环系统、呼吸系统和神经系统，而对肾脏的损害早期表现相对较轻。本组61例中，入院时血尿素和血肌酐均未出现明显的异常，提示早期AOPP对肾脏损害并不严重。随着AOPP的进一步发展，才出现肾功能受损的一系列病理生理改变。
有机磷农药进入机体后，对肾脏有直接和间接损伤作用。(1)有机磷农药及其代谢产物对肾脏的直接毒性损害，直接损伤肾脏毛细血管，释放凝血活酶，导致肾小管变性坏死，严重者可发展成急性肾功能衰竭 [4] 。(2)多种毒物和代谢产物经肾脏排泄，对肾实质细胞某些酶系抑制或灭活等多种因素均可导致肾功能衰竭[4，5]。(3)有机磷农药中毒后，机体内乙酰胆碱大量蓄积，引起循环、呼吸障碍及肾血管痉挛，造成肾脏缺血缺氧而致肾功能衰竭 [4] 。(4)有机磷农药致腺体分泌增多，导致有效循环血容量减少，肾灌注不足和肾小球滤过率降低，造成肾前性急性肾功能损害。(5)有机磷农药进入机体后，导致急性血管内溶血，大量血红蛋白在肾小管内沉积，可致肾脏损害[5]。(6)多种原因引起电解质失衡，内环境紊乱，肾小管上皮细胞缺血、缺氧、酸中毒，均可导致肾功能损害[6]。
从本组资料分析，有机磷农药中毒所致肾脏损害，往往发生在疾病的初期，与其他并发症并存，临床表现常被掩盖，往往出现肾功能衰竭后才引起医生的注意。本组病例多数肾损害的临床表现比较轻微，主要表现为血尿、蛋白尿，约半数伴有肾功能轻度受损。与文献报道一致 [7] 。本组病人的肾脏损害大多随中毒抢救的好转而逐渐恢复，重度中毒者出现急性肾功能衰竭甚至危及生命。临床上中毒越重，肾脏损害越重，预后也越差。不同的尿常规和肾功能的改变对判断病情及治疗效果有重要指导意义，单纯血尿和/或蛋白尿者病情较轻，合并肾功能不全尤其是急性肾功能衰竭者提示预后不良。抢救成功与否取决于中毒的程度及综合治疗的效果。因此，在抢救AOPP患者时，在给予彻底洗胃、导泻、阿托品、胆碱能复活剂、吸氧等综合治疗的同时，应常规检查尿常规和肾功能，对出现肾脏损害者应进行定期复查，同时尽量避免应用影响肾灌注或对肾功能有损害的药物，出现肾功能改变时适当调整各种药物的剂量，对急性中重度有机磷农药中毒患者，应早期对其肾功能变化做出及时监测，尽早进行血液透析治疗，对疾病的转归有积极意义。
参考文献
[1] 丁 钨，主编.职业病、中毒、物理损伤诊断手册[M]，上海：上海医科大学出版社，1994：441.
[2] 赵学斌，杨庆玲.有机磷中毒致多器官功能衰竭[J].临床荟萃，1997，13：605.
[3] 张淑文，王宝思.多系统器官胃肠功能衰竭的临床表现及诊治[J].中国危重病急救医学.1996，8(1)：35-36.
[4] 贾卫滨，等.口服有机磷农药中毒657例临床分析[J].中华内科杂志，1996，35(5)∶335.
[5] 王世俊.有机磷农药中毒的诊断治疗问题[J].中华内科杂志，1990，29(2)∶69.
[6] 王一镗，李德馨.实用急诊学[M].南京：江苏科学出版社，1993.632.
[7] 王海燕，主编.肾脏病学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1996：1211., http://www.100md.com(孙丽侠)
关键词：急性有机磷农药中毒 肾脏损害 血尿 蛋白尿 血尿素 血肌酐
中图分类号：R595.4文献标识码：B 文章编号：1672-5085(2008)1-0036-02
1 临床资料
本文收集了1990年1月～2005年10月住院治疗的急性口服有机磷农药中毒病例61例。占同期有机磷农药中毒的46.9%。病例选择依据：(1)AOPP后出现血尿、少尿、无尿等肾脏损害的临床表现；(2)尿常规检测：发现有尿蛋白、红细胞及管型者；(3)肾功能检测：血尿素(UREA)大于7.1mmol/L者和/或血肌酐(CREA )大于133 μmol/L者；(4)排除肾脏原发疾病、高血压肾病、感染以及其他药物影响因素引起的肾脏损害。根据急性中毒时的症状和全血胆碱酯酶(CHE)活性测定(纸片法)结果，参照《职业性急性有机磷农药中毒的诊断及处理原则》[1]进行病情分级，轻度中毒39例，中度中毒15例，重度中毒7例。
61例中男26例，女35例，年龄5~69岁，平均年龄49.8岁。毒物种类有敌敌畏、氧化乐果、甲胺磷、敌百虫、甲基1605、三唑磷。中毒至入院抢救时间：最短50分钟，最长14小时，平均3.4小时。入院后1～3天内尿常规出现异常，其中第一天出现者16例，占26.2%；第二天出现者38例，占62.3%；第三天出现者7例，占11.5%。所有患者均有尿常规的改变，伴或不伴有不同程度的血尿素和/或血肌酐的增高。表现有单纯蛋白尿13例，其中尿蛋白(+)者8例，(++)以上者5例；单纯血尿19例，其中肉眼血尿4例，镜检红细胞(+)者11例，(++)以上者4例；蛋白尿与血尿兼有者29例，其中颗粒管型和/或红细胞管型(+~++)者共8例。肾功能的改变出现在入院5~7天以后，表现有血尿素(UREA)大于7.1mmol/L者16例，血肌酐(CREA)大于133μmol/L者11例，其中两者同时增高者8例。临床上出现少尿者4例。
2 治疗及转归
本组病人均经反复彻底洗胃，根据中毒程度应用阿托品、解磷定、吸氧、预防感染、纠正水、电解质紊乱、酸碱失衡等综合治疗，积极治疗并发症。治愈56例，死亡5例，其中2例死于急性肾功能衰竭，2例死于呼吸衰竭，1例死于心力衰竭。存活者于2周内尿量、尿常规及肾功能的改变随着病情的好转而逐渐恢复正常，恢复时间一般为10～14天。
3 讨论
急性有机磷农药中毒对人体多种组织器官产生损害。其机理是：有机磷农药进入机体后，乙酰胆碱大量蓄积，使中枢神经系统、呼吸系统、心血管系统产生毒蕈碱样、烟碱样症状，常导致呼吸衰竭、组织缺氧、脑水肿等多器官功能障碍综合征(MODS)[2，3]。急性有机磷农药中毒首先直接损害的是消化系统、循环系统、呼吸系统和神经系统，而对肾脏的损害早期表现相对较轻。本组61例中，入院时血尿素和血肌酐均未出现明显的异常，提示早期AOPP对肾脏损害并不严重。随着AOPP的进一步发展，才出现肾功能受损的一系列病理生理改变。
有机磷农药进入机体后，对肾脏有直接和间接损伤作用。(1)有机磷农药及其代谢产物对肾脏的直接毒性损害，直接损伤肾脏毛细血管，释放凝血活酶，导致肾小管变性坏死，严重者可发展成急性肾功能衰竭 [4] 。(2)多种毒物和代谢产物经肾脏排泄，对肾实质细胞某些酶系抑制或灭活等多种因素均可导致肾功能衰竭[4，5]。(3)有机磷农药中毒后，机体内乙酰胆碱大量蓄积，引起循环、呼吸障碍及肾血管痉挛，造成肾脏缺血缺氧而致肾功能衰竭 [4] 。(4)有机磷农药致腺体分泌增多，导致有效循环血容量减少，肾灌注不足和肾小球滤过率降低，造成肾前性急性肾功能损害。(5)有机磷农药进入机体后，导致急性血管内溶血，大量血红蛋白在肾小管内沉积，可致肾脏损害[5]。(6)多种原因引起电解质失衡，内环境紊乱，肾小管上皮细胞缺血、缺氧、酸中毒，均可导致肾功能损害[6]。
从本组资料分析，有机磷农药中毒所致肾脏损害，往往发生在疾病的初期，与其他并发症并存，临床表现常被掩盖，往往出现肾功能衰竭后才引起医生的注意。本组病例多数肾损害的临床表现比较轻微，主要表现为血尿、蛋白尿，约半数伴有肾功能轻度受损。与文献报道一致 [7] 。本组病人的肾脏损害大多随中毒抢救的好转而逐渐恢复，重度中毒者出现急性肾功能衰竭甚至危及生命。临床上中毒越重，肾脏损害越重，预后也越差。不同的尿常规和肾功能的改变对判断病情及治疗效果有重要指导意义，单纯血尿和/或蛋白尿者病情较轻，合并肾功能不全尤其是急性肾功能衰竭者提示预后不良。抢救成功与否取决于中毒的程度及综合治疗的效果。因此，在抢救AOPP患者时，在给予彻底洗胃、导泻、阿托品、胆碱能复活剂、吸氧等综合治疗的同时，应常规检查尿常规和肾功能，对出现肾脏损害者应进行定期复查，同时尽量避免应用影响肾灌注或对肾功能有损害的药物，出现肾功能改变时适当调整各种药物的剂量，对急性中重度有机磷农药中毒患者，应早期对其肾功能变化做出及时监测，尽早进行血液透析治疗，对疾病的转归有积极意义。
参考文献
[1] 丁 钨，主编.职业病、中毒、物理损伤诊断手册[M]，上海：上海医科大学出版社，1994：441.
[2] 赵学斌，杨庆玲.有机磷中毒致多器官功能衰竭[J].临床荟萃，1997，13：605.
[3] 张淑文，王宝思.多系统器官胃肠功能衰竭的临床表现及诊治[J].中国危重病急救医学.1996，8(1)：35-36.
[4] 贾卫滨，等.口服有机磷农药中毒657例临床分析[J].中华内科杂志，1996，35(5)∶335.
[5] 王世俊.有机磷农药中毒的诊断治疗问题[J].中华内科杂志，1990，29(2)∶69.
[6] 王一镗，李德馨.实用急诊学[M].南京：江苏科学出版社，1993.632.
[7] 王海燕，主编.肾脏病学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1996：1211., http://www.100md.com(孙丽侠)