急性主动脉夹层19例临床分析(2)
随着超声心动图、CT和MRI在基层医院的普及，AD的诊断日益快捷、准确，但由于AD临床表现的复杂多变，部分临床医生、尤其非专业医生对本病认识不足，该病初诊误诊率仍较高，本组达68.4%，分析原因，主要有以下几点：
(1)非专业医生，如肝胆外科、消化科等，对本病缺乏认识，经验不足，警惕性差所致。如2例误诊为急腹症、胆绞痛。
(2)思路过于狭窄，对既往有高血压、心绞痛的患者突发胸痛时仅考虑到心绞痛，本组中5例误诊，误诊率为26.3%。2例下壁心梗时仅考虑到冠心病可引起心梗，而忽视了少见病因AD亦可引起心梗，尤其下壁心梗。
(3)有些症状特异性差，因而容易误诊，须警惕，如当夹层影响颈内动脉及无名动脉时，则可表现为晕厥、昏迷、偏瘫。病变动脉累及肋间动脉或椎动脉可引起截瘫，损伤部位以下感觉障碍，常有尿潴留。本组中偏瘫一例、截瘫一例早期误诊为神经系统疾病。
, 百拇医药
(4)初诊时未作认真的体格检查，A型AD中1/3以上的患者查体时发现主动脉瓣关闭不全，如果夹层累及锁骨下动脉，则经常出现一侧上肢动脉或两侧脉搏血压不对称。如果再向下延伸，累及股动脉则可能出现双下肢动脉搏动不对称或下肢缺血。本组资料主动脉瓣区舒张期杂音5例，上肢动脉搏动不对称6例，下肢动脉搏动消失2例，在初诊时几乎均被漏诊。而以上体征常强烈提示AD诊断。因此，常规系统的体格检查在AD诊断中有重要作用，应提倡强化诊断学的基本训练，提高体格检查的熟练程度和技巧性。
主动脉夹层分离的体征及实验检查，虽说缺乏特异性，但都是提示性的征象，如四肢血压差异，主动脉瓣杂音，颈静脉怒张声音嘶哑，纵隔增宽胸腔积液、心包积液等。当突发剧痛患者出现上述情况时，接诊医生应该考虑该病的可能，及时进行UCG、CT或MRI检查。超声心动图对主动脉部和升主动脉病的诊断价值较大，且可床边进行，可作为首选。CT有利于假腔内血栓形成检出，快速、无创；MRI能精确地显示主动脉腔径，主动脉壁夹层与主动脉分支的病理关系以及病变的纵行范围等，但不适于紧急检查，体内有金属物禁用。总之，心超、CT、MRI在诊断时各有优势，3种技术联合应用，有助于快速诊断和定位。
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AD治疗的主要目的是防止夹层扩展所造成的后果。内科药物治疗应侧重两个方面：①降低收缩压；②降低左室射血速度。对所有患者如无禁忌症均应给予β-受体阻滞剂，应达到最大耐受量。治疗后疼痛减轻或消失说明夹层停止撕裂。如果AD病人表现为严重低血压，可能存在心包填塞或主动脉破裂，须快速扩容，但在此前必须仔细排除假性低血压的可能。而当一个伴有心包填塞的主动脉夹层分离病人病情相对稳定时，心包穿刺危险性超过得益；而当病人表现为电机械分离或显著低血压时应进行心包穿刺抢救病人。谨慎的做法是:在这类病人中只抽取少量液体使血压上升至最低限度能接受的水平[6]。本组通过积极内科治疗，病情稳定好转14例，其中6例转外院，4例手术，2例支架治疗，1例在本院支架治疗，死亡5例。
参考文献
1 胡大一、马长生.心脏病学实践2002.规范化治疗[M]，北京：人民卫生出版社，2002，539
2 王仁萍、朱亮.急性主动脉夹层的早期影像学诊断及其评价.现代诊断与治疗，2000，11:167
, 百拇医药
3 陈国伟、郑宗锷.现代心脏内科学.湖南科学技术出版社，1187
4 Isselbacher EM.Diseases of the aorta.In：Cecel Testbook of Medicine.22nd edifion Goldman L ﹠Ausiello D eds.Philadelphia：Saunders.2004.9.460~465
5 蒋雄京、刘国仗、刘力生.主动脉夹层研究进展[J].高血压杂志，2002，10:181~184
6 陈灏珠主译.心脏病学/(美)布朗威著5版.北京，人民卫生版社,1999，1417
作者单位：225400 江苏省泰兴市人民医院心内科, 百拇医药(冯广智 徐曙东 丁国斌 耿宝玉 陈宇清)
(1)非专业医生，如肝胆外科、消化科等，对本病缺乏认识，经验不足，警惕性差所致。如2例误诊为急腹症、胆绞痛。
(2)思路过于狭窄，对既往有高血压、心绞痛的患者突发胸痛时仅考虑到心绞痛，本组中5例误诊，误诊率为26.3%。2例下壁心梗时仅考虑到冠心病可引起心梗，而忽视了少见病因AD亦可引起心梗，尤其下壁心梗。
(3)有些症状特异性差，因而容易误诊，须警惕，如当夹层影响颈内动脉及无名动脉时，则可表现为晕厥、昏迷、偏瘫。病变动脉累及肋间动脉或椎动脉可引起截瘫，损伤部位以下感觉障碍，常有尿潴留。本组中偏瘫一例、截瘫一例早期误诊为神经系统疾病。
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(4)初诊时未作认真的体格检查，A型AD中1/3以上的患者查体时发现主动脉瓣关闭不全，如果夹层累及锁骨下动脉，则经常出现一侧上肢动脉或两侧脉搏血压不对称。如果再向下延伸，累及股动脉则可能出现双下肢动脉搏动不对称或下肢缺血。本组资料主动脉瓣区舒张期杂音5例，上肢动脉搏动不对称6例，下肢动脉搏动消失2例，在初诊时几乎均被漏诊。而以上体征常强烈提示AD诊断。因此，常规系统的体格检查在AD诊断中有重要作用，应提倡强化诊断学的基本训练，提高体格检查的熟练程度和技巧性。
主动脉夹层分离的体征及实验检查，虽说缺乏特异性，但都是提示性的征象，如四肢血压差异，主动脉瓣杂音，颈静脉怒张声音嘶哑，纵隔增宽胸腔积液、心包积液等。当突发剧痛患者出现上述情况时，接诊医生应该考虑该病的可能，及时进行UCG、CT或MRI检查。超声心动图对主动脉部和升主动脉病的诊断价值较大，且可床边进行，可作为首选。CT有利于假腔内血栓形成检出，快速、无创；MRI能精确地显示主动脉腔径，主动脉壁夹层与主动脉分支的病理关系以及病变的纵行范围等，但不适于紧急检查，体内有金属物禁用。总之，心超、CT、MRI在诊断时各有优势，3种技术联合应用，有助于快速诊断和定位。
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AD治疗的主要目的是防止夹层扩展所造成的后果。内科药物治疗应侧重两个方面：①降低收缩压；②降低左室射血速度。对所有患者如无禁忌症均应给予β-受体阻滞剂，应达到最大耐受量。治疗后疼痛减轻或消失说明夹层停止撕裂。如果AD病人表现为严重低血压，可能存在心包填塞或主动脉破裂，须快速扩容，但在此前必须仔细排除假性低血压的可能。而当一个伴有心包填塞的主动脉夹层分离病人病情相对稳定时，心包穿刺危险性超过得益；而当病人表现为电机械分离或显著低血压时应进行心包穿刺抢救病人。谨慎的做法是:在这类病人中只抽取少量液体使血压上升至最低限度能接受的水平[6]。本组通过积极内科治疗，病情稳定好转14例，其中6例转外院，4例手术，2例支架治疗，1例在本院支架治疗，死亡5例。
参考文献
1 胡大一、马长生.心脏病学实践2002.规范化治疗[M]，北京：人民卫生出版社，2002，539
2 王仁萍、朱亮.急性主动脉夹层的早期影像学诊断及其评价.现代诊断与治疗，2000，11:167
, 百拇医药
3 陈国伟、郑宗锷.现代心脏内科学.湖南科学技术出版社，1187
4 Isselbacher EM.Diseases of the aorta.In：Cecel Testbook of Medicine.22nd edifion Goldman L ﹠Ausiello D eds.Philadelphia：Saunders.2004.9.460~465
5 蒋雄京、刘国仗、刘力生.主动脉夹层研究进展[J].高血压杂志，2002，10:181~184
6 陈灏珠主译.心脏病学/(美)布朗威著5版.北京，人民卫生版社,1999，1417
作者单位：225400 江苏省泰兴市人民医院心内科, 百拇医药(冯广智 徐曙东 丁国斌 耿宝玉 陈宇清)