下腰椎骨折临床治疗分析(附36例临床报告)
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【中图分类号】R683.2
【文献标识码】B
【文章编号】1672-5085(2007)11-0050-02
【摘要】目的：探讨下腰椎骨折治疗方法。方法：通过与胸腰段骨折比较，表明下腰椎骨折具有如下特点：发生率较低，为10.4%(36/346)；患者年龄偏轻，平均27岁；致伤暴力大，并发损伤多；不稳定骨折多，伴马尾神经损伤率高。认为下腰椎骨折应以手术治疗为主。结果：效果良好。结论：应以手术治疗为主，特别对伴有马尾神经损伤者，宜及早切开复位、减压和内固定。手术以后路入路为佳，并应根据骨折的程度和类型选择内固定方法。
【关键词】腰椎；骨折；下腰椎；临床
The next lumbar vertebra bone fracture clinical treatment analysis(attaches 36 examples clinical reports)Yan Dingbo
【Abstract】Objective:Under discussion lumbar vertebra bone fracture method of treatment.Method: Through compares with the chest waist section bone fracture,under indicated the lumbar vertebra bone fracture has the following characteristic: The formation rate is lower,is 10.4%(36/346); The patient age is light,average 27 years old; Wounds the violence to be big,concurrently damages many; Unstable bone fracture many,accompanies the horse’s tail neurotrosis rate to be high.Under thought the lumbar vertebra bone fracture should to the surgery treat primarily.Result: The effect is good.Conclusion: Should to the surgery treat primarily,specially has the horse’s tail neurotrosis to the partner,suitably early cuts open the replacement,the reduced pressure and in is fixed.The surgery enters Lu asjia take the rear guard,and should act according to the bone fracture in the degree and the type choice the fixed method.
【Key words】Lumbar vertebra; Bone fracture; Next lumbar vertebra; Clinical
椎体骨折多发生于颈胸及胸腰段椎体，下腰椎相对比较少见，且多为爆裂性。我院自某年～某年共收治胸、腰椎骨折346例，其中小腰椎骨折36例，手术治疗28例，经随访疗效满意(术后平均随访18个月)。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:346例胸、腰椎骨折中，胸腰段(T11～L2)骨折276例(80.3%),平均年龄36岁(18~65岁)；下腰椎(L4，5)骨折36例(10.4%)，平均年龄27岁(16~46岁)。下腰椎骨折中男24例，女12例；L4 26例，L5 10例；伴完全性马尾神经损伤6例，伴部分神经损伤8例；骨折按Denis分类法，屈曲压缩型10例，爆裂型20例，骨折脱位型4例，屈曲分离型2例。
1.2 并发伤:除10例为单纯L4或L5骨折外,余26例均有1处以上的并发伤，它们分别为：L1骨折4例，L2、L3骨折各6例，L1及锁骨、耻骨骨折2例，踝部及跗骨骨折4例(其中2例还并发髌骨骨折)，脾破裂及一侧股骨干骨折2例，一侧股骨干骨折及肩关节脱位2例。另有6例曾有5～15min的昏迷史。
1.3 治疗情况:28例于伤后10天内作切开复位内固定治疗。其中26例采用后路椎弓根螺钉内固定器(包括PSSF、CD、Steffee等)治疗，2例采用前路内固定器(ASF)治疗；对伴有神经损伤者均予以椎板切除减压或前路椎管减压。术后平均随访18个月(4个月～3年)，6例伴完全性神经损伤者中有4例神经功能明显改善，2例术中马尾神经基本全部断裂者未见好转；8例部分神经损伤者神经功能均基本恢复正常。保守治疗8例，均无神经损伤，先后出现程度不同的下腰部疼痛症状，X线摄片示：受损椎体高度丢失。
2 结果
术后随访1～3年，有4例出现腰背痛，神经功能有明显改善，如表1：
3 讨论
3.1 下腰椎骨折的特点：脊柱骨折是常见病，但发生在下腰椎(L4.5)的骨折较少见。国外报道下腰椎骨折的发生率约占胸、腰椎骨折的8%～10%。本组36例占胸、腰椎骨折的10.4%。与胸腰段脊柱骨折相比，下腰椎骨折除了发生率较低外还有以下特点：①患者年龄偏轻，我院收治胸腰段骨折的平均年龄为36岁，本组下腰椎骨折的平均年龄仅27岁。②致伤暴力大，并发伤较多。本组中6例为7～15m高处坠落伤，1例为快速行驶的车上跌下致伤。本组中26例存在l处以上并发伤，如其中1例除有短暂昏迷史外，还并发脾破裂和一侧股骨干骨折。由于患者年龄较轻，脊柱胸段生理后凸及腰椎生理前凸均较小，脊椎较为挺直，受伤时，特别是坠落伤，暴力可能较易传达到下腰椎造成或骨折。③并发神经损伤发生率较高，但损伤程度相对较轻，神经功能恢复良好。本组中14例伴神经损伤，发生率为38.9%，不低于文献报道的胸腰段骨折合并脊髓损伤的发生率(约35%)。14例中8例基本恢复正常，4例明显改善，2例未见好转。
3.2 治疗：下腰椎骨折，以前由于器械原因，复位固定较困难，且并发的神经损伤常较轻，故往往重视不够，大多采用非手术治疗。事实上，下腰椎骨折中不稳定性骨折的发生率较高，有些患者在保守治疗长时间以后可产生迟发性脊柱后凸畸形和腰痛。屈曲分离型和脱位型为公认的不稳定性骨折，爆裂性骨折前、中、后三柱均有损伤，且常合并明显的椎管受压，大多数属于不稳定性骨折。本组中，爆裂性骨折20例，脱位型4例和屈曲分离型2例，共26例为不稳定性骨折，并且14例并发神经损伤。脊柱骨折治疗目的是达到脊柱持久无痛性稳定。本组手术治疗28例，随访结果26例较为满意。因此，我们认为不稳定性骨折应采用手术复位内固定治疗。
3.3 手术方法的选择：骨折所致的椎管狭窄，多数来自于硬脊膜的前方。本组2例采用前路手术，减压彻底，固定可靠，术后15个月复查，原部分神经损伤已完全恢复。本组有26例采用后路手术，其复位、固定及神经功能的恢复亦较为理想。我们认为后路手术简单，创伤小，如并发明显椎管前方骨块压迫的话，可在椎板切除减压的同时切除病椎一侧或二侧椎弓根，适当牵拉马尾用潜挖法可达到较为彻底的前方减压。相反，前路减压，创伤大，出血多，手术难度较大，减压后的脊柱稳定性重建较困难。对于后路固定器的选择，我们认为以短节段经椎弓根固定器较为理想，如Dick、RF、CD、Steffee等。这些内固定器均可使腰椎生理前凸及椎体高度获得恢复。Steffee钢板本身无纵向分离和压缩作用，但其纠正前后脱位的能力较强。因此选择steffee钢板用于脱位型；而Dick、RF等器械纵向复位能力较强，故用于爆裂型、屈曲分离型比较合适。本组26例后路手术，4例脱位型用Steffee固定，16例爆裂型、2例屈曲分离型及4例屈曲压缩型分别采用PSSF、Rf及CD治疗。除2例因马尾神经基本全部断裂而神经功能未见好转外，均获得了较为满意的复位和固定结果，且神经功能基本恢复正常或有明显改善。
作者单位：541500 广西桂林市全州县全州中医医院, 百拇医药(闫鼎波)