探讨创伤性隔疝的临床诊治体会
【中图分类号】R656.2 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2008)03-0080-02
【摘要】胸或胸腹部因创伤发生膈肌破裂，腹腔脏器进入胸腔者为创伤性膈疝。我院从2006年01月～2008年03月共收治创伤性膈疝17例。
【关键词】创伤性隔疝；临床诊治；体会
Of traumatic hernia at the clinical diagnosis and treatment of ZhangHongyu1 ZhouDongtie2
【Abstract】Chest or chest and abdominal injuries occurred because of the breakdown of the diaphragm, abdominal organs into the chest of those traumatic diaphragmatic hernia. Hospital from January 2006 to March 2008 were treated 17 cases of traumatic diaphragmatic hernia.
, 百拇医药
【Key words】Traumatic following hernia；Clinical diagnosis and treatment; Experience
胸或胸腹部因创伤发生膈肌破裂，腹腔脏器进入胸腔者为创伤性膈疝。我院从2006年01月～2008年03月共收治创伤性膈疝17例。现就诊治体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组男15例，女2例。9岁1例，18～50岁15例，61岁1例，平均33.7岁，以中青年为主。其中开放锐器伤5例，胸腹部闭合挤压伤10例，贲门手术中膈肌缝合处理不当1例，食道癌切除术11年后膈疝1例。伤后48小时内就诊15例，1年以上2例。本组合并肋骨骨折、血气胸11例，脾破裂5例，骨盆骨折4例，腰椎压缩性骨折2例，颅脑外伤2例。膈疝部位：左侧膈疝14例，右侧3例。症状与体征：除1例与胸部手术有关外，本病共同的特点是有外伤史，临床症状所见各异，左侧胸痛放射至左肩部是本病最常见的典型症状10例，不同程度的呼吸困难9例，腹痛和恶心呕吐等7例，休克3例。体征有患侧呼吸运动减弱，纵隔向健侧移位，听诊浊音或鼓音，呼吸音减弱或闻及肠鸣音等。疝人胸腔脏器：单纯胃8例，胃、结肠、大网膜3例，结肠、大网膜1例，肝右叶3例，小肠2例。
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1.2 治疗:本组先将纳入胸腔内的腹腔脏器复位，如内脏有破损修复后还纳腹腔。多脏器脱人胸腔，复位的次序应是最先小肠，最后是胃。再单纯缝合膈肌破口15例，缝合膈肌与重建胃之间的膈疝裂孔1例，先行小肠切除后行膈肌修补、重建膈肌裂孔1例。
1.3 结果:10例经胸腔，4例开腹，3例做胸腹联合切口。16例痊愈，1例死于严重合并伤。
2 讨论
本病多因伴随严重合并伤，因伤势重，症状复杂易被掩盖，早期不易确诊。右侧膈疝产生的症状不象左侧那么明显，易误诊和漏诊，影响治愈率。
2.1 诊断：
2.1.1 外伤史：胸部或腹部外伤的患者，尤其是开放性伤的患者，凡是自第四肋至脐之间的外伤，应考虑到有合并膈疝的可能。本组有5例开放性损伤在此范围内。季肋部、盆腔部位的撞击挤压伤患者，如出现消化、呼吸和循环系统等症状，多提示合并膈疝。目前多数学者认为，膈疝的发生与胸腹部直接暴力挤压产生的剪力、胸腹腔压力阶差、腹腔脏器冲击膈肌及胸腔负压有关。本组有4例腹部包括下腹部及骨盆部位突然受压，使腹腔脏器冲击膈肌而致破裂，另有1例从高处坠落造成脊柱骨折，由于腹内压增高而出现膈疝。对于有切开膈肌手术史的患者，出现上腹痛、消化道等症状，要警惕膈疝的存在。本组1例贲门癌手术患者，术后有间歇性上腹痛、胸闷等不适，按一般胃病处理，1年后因上腹痛加剧伴恶心呕吐，经进一步检查才确诊左侧膈疝，行手术治疗；另有1例食道癌术后11年的患者，反复腹部疼痛、不适，以肠梗阻保守治疗，半年后症状加重发现膈疝，疝人小肠坏死达2米余。这2例如能注意到手术病史，经治疗后不见好转，就应想到膈疝的存在，不致造成误诊。右侧膈疝由于症状不典型造成诊断的困难，要结合临床表现和x线检查反复对比、推敲，明确诊断。
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2.1.2 症状和体征：本病的症状随进入胸腔的腹腔脏器的多少，有无嵌顿和狭窄，胸内压增大程度而发生轻重不同的消化、呼吸、循环系统症状。主要表现为剧烈疼痛、腹胀、恶心、呕吐、呼吸困难、紫绀和创伤性休克等。临床体征：胸部呼吸运动减弱，呼吸音减弱或消失，纵隔移位，胸部听诊呈浊音或鼓音；胸部可闻及肠鸣音。作者认为，胸部听到肠鸣音是诊断膈疝的有力证据，其他体征仅作为参考。本组4例症状和X线检查不典型，但闻及左胸部肠鸣音而经开胸手术证实。右侧膈疝由于肝脏能封闭右膈肌裂口，较少合并腹内空腔脏器的疝人，因而缺乏膈肌损伤的特有症状和体征，诊断主要依据靠外伤史和胸腹部X线特征。本组3例右侧膈疝均经X线及胸CT确定了肝位于右膈肌上。
2.1.3 辅助检查：X线检查：这是确诊膈疝的重要依据。本组中横膈升高或膈肌模糊12例，胸内边界清晰均匀的不透光区或液平面11例，肺受压纵隔向对侧移位11例。放置胃管后重复X线片：可见胃管在胸腔内，或胃管无法插入胃内。钡餐检查：吞咽或胃管内注入钡剂，能见到胃或肠襻脱人胸腔。胸CT检查：对诊断帮助大，可清楚发现腹内容物进入胸腔内，有时能见到破裂缘，只要患者条件允许，应争取行此检查。还有的作者采用人工气腹进行检查，本组患者未采用该方法。
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2.2 治疗：
2.2.1 手术治疗：本病一旦诊断确定，就应及时行膈肌破口修补，还纳疝内容物，否则易引起内脏嵌顿或绞窄，加重对呼吸循环功能的损害。本病常伴有多处合并伤，若无内脏嵌顿及严重心肺功能损害者，手术可以暂缓，应先处理对患者生命有严重威胁的损害，但要置人胃管做胃肠减压。如本组有2例合并颅脑损伤的患者，先做颅脑手术后7、17天施行了膈肌修补术。但对有内脏嵌顿、坏死可能的患者，应迅速改善患者状况尽快手术治疗，本组1例食道癌术后11年的患者，腹部反复疼痛、不适，以肠梗阻保守治疗，半年后发生膈疝，疝人小肠坏死，术中先行坏死肠管的切除、吻合，再行膈肌修补食道裂孔重建。
2.2.2 手术途径：手术径路目前仍有不同观点，随各家经验不同而异。一般认为，经胸腔途径，进胸腔可使手术野暴露较好，凡同时存在胸内脏器损伤、右侧膈疝、陈旧性膈疝、绞窄性膈疝和巨大膈疝适应经胸手术。经腹腔途径：进腹对呼吸功能影响小，且可详细探查腹腔，适用于急性期膈疝合并有腹腔内脏器损伤者。胸腹联合切口：此径路术野暴露好，便于操作，但较单纯进胸或进腹对患者的创伤大。本组10例开胸，4例开腹，3例做胸腹联合切口。
, 百拇医药
2.2.3 手术方法：先将纳入胸腔内的腹腔脏器复位，如内脏有破损，修复后还纳腹腔，多脏器脱人胸腔，复位的次序应是最先小肠，最后是胃。膈疝的膈肌破口多整齐，我们均直接缝合，膈神经分支应尽可能避开；如膈肌与胸壁附着处缺损，将膈肌上移固定到胸壁；如贲门手术后因膈肌与胃壁固定不当发生膈疝，应在疝孔处将胃壁与膈肌直接缝合。如疝人小肠坏死，术中应先行坏死肠管的切除、吻合，再行膈肌修补食道裂孔重建。
参考文献
1 孙玉鄂，主编.胸外科手术学，第2版.北京：人民军医出版社，2004：468
2 李占清，李素华，陈志全等.创伤性膈疝伴空腔脏器穿孔10例.第四军医大学学报，2004，25(23)：2171
3 罗国荣.急性创伤性膈疝28例临床分析.第四军医大学学报，2000,21(9)：1132, 百拇医药(张宏宇 周东铁)
【摘要】胸或胸腹部因创伤发生膈肌破裂，腹腔脏器进入胸腔者为创伤性膈疝。我院从2006年01月～2008年03月共收治创伤性膈疝17例。
【关键词】创伤性隔疝；临床诊治；体会
Of traumatic hernia at the clinical diagnosis and treatment of ZhangHongyu1 ZhouDongtie2
【Abstract】Chest or chest and abdominal injuries occurred because of the breakdown of the diaphragm, abdominal organs into the chest of those traumatic diaphragmatic hernia. Hospital from January 2006 to March 2008 were treated 17 cases of traumatic diaphragmatic hernia.
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【Key words】Traumatic following hernia；Clinical diagnosis and treatment; Experience
胸或胸腹部因创伤发生膈肌破裂，腹腔脏器进入胸腔者为创伤性膈疝。我院从2006年01月～2008年03月共收治创伤性膈疝17例。现就诊治体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组男15例，女2例。9岁1例，18～50岁15例，61岁1例，平均33.7岁，以中青年为主。其中开放锐器伤5例，胸腹部闭合挤压伤10例，贲门手术中膈肌缝合处理不当1例，食道癌切除术11年后膈疝1例。伤后48小时内就诊15例，1年以上2例。本组合并肋骨骨折、血气胸11例，脾破裂5例，骨盆骨折4例，腰椎压缩性骨折2例，颅脑外伤2例。膈疝部位：左侧膈疝14例，右侧3例。症状与体征：除1例与胸部手术有关外，本病共同的特点是有外伤史，临床症状所见各异，左侧胸痛放射至左肩部是本病最常见的典型症状10例，不同程度的呼吸困难9例，腹痛和恶心呕吐等7例，休克3例。体征有患侧呼吸运动减弱，纵隔向健侧移位，听诊浊音或鼓音，呼吸音减弱或闻及肠鸣音等。疝人胸腔脏器：单纯胃8例，胃、结肠、大网膜3例，结肠、大网膜1例，肝右叶3例，小肠2例。
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1.2 治疗:本组先将纳入胸腔内的腹腔脏器复位，如内脏有破损修复后还纳腹腔。多脏器脱人胸腔，复位的次序应是最先小肠，最后是胃。再单纯缝合膈肌破口15例，缝合膈肌与重建胃之间的膈疝裂孔1例，先行小肠切除后行膈肌修补、重建膈肌裂孔1例。
1.3 结果:10例经胸腔，4例开腹，3例做胸腹联合切口。16例痊愈，1例死于严重合并伤。
2 讨论
本病多因伴随严重合并伤，因伤势重，症状复杂易被掩盖，早期不易确诊。右侧膈疝产生的症状不象左侧那么明显，易误诊和漏诊，影响治愈率。
2.1 诊断：
2.1.1 外伤史：胸部或腹部外伤的患者，尤其是开放性伤的患者，凡是自第四肋至脐之间的外伤，应考虑到有合并膈疝的可能。本组有5例开放性损伤在此范围内。季肋部、盆腔部位的撞击挤压伤患者，如出现消化、呼吸和循环系统等症状，多提示合并膈疝。目前多数学者认为，膈疝的发生与胸腹部直接暴力挤压产生的剪力、胸腹腔压力阶差、腹腔脏器冲击膈肌及胸腔负压有关。本组有4例腹部包括下腹部及骨盆部位突然受压，使腹腔脏器冲击膈肌而致破裂，另有1例从高处坠落造成脊柱骨折，由于腹内压增高而出现膈疝。对于有切开膈肌手术史的患者，出现上腹痛、消化道等症状，要警惕膈疝的存在。本组1例贲门癌手术患者，术后有间歇性上腹痛、胸闷等不适，按一般胃病处理，1年后因上腹痛加剧伴恶心呕吐，经进一步检查才确诊左侧膈疝，行手术治疗；另有1例食道癌术后11年的患者，反复腹部疼痛、不适，以肠梗阻保守治疗，半年后症状加重发现膈疝，疝人小肠坏死达2米余。这2例如能注意到手术病史，经治疗后不见好转，就应想到膈疝的存在，不致造成误诊。右侧膈疝由于症状不典型造成诊断的困难，要结合临床表现和x线检查反复对比、推敲，明确诊断。
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2.1.2 症状和体征：本病的症状随进入胸腔的腹腔脏器的多少，有无嵌顿和狭窄，胸内压增大程度而发生轻重不同的消化、呼吸、循环系统症状。主要表现为剧烈疼痛、腹胀、恶心、呕吐、呼吸困难、紫绀和创伤性休克等。临床体征：胸部呼吸运动减弱，呼吸音减弱或消失，纵隔移位，胸部听诊呈浊音或鼓音；胸部可闻及肠鸣音。作者认为，胸部听到肠鸣音是诊断膈疝的有力证据，其他体征仅作为参考。本组4例症状和X线检查不典型，但闻及左胸部肠鸣音而经开胸手术证实。右侧膈疝由于肝脏能封闭右膈肌裂口，较少合并腹内空腔脏器的疝人，因而缺乏膈肌损伤的特有症状和体征，诊断主要依据靠外伤史和胸腹部X线特征。本组3例右侧膈疝均经X线及胸CT确定了肝位于右膈肌上。
2.1.3 辅助检查：X线检查：这是确诊膈疝的重要依据。本组中横膈升高或膈肌模糊12例，胸内边界清晰均匀的不透光区或液平面11例，肺受压纵隔向对侧移位11例。放置胃管后重复X线片：可见胃管在胸腔内，或胃管无法插入胃内。钡餐检查：吞咽或胃管内注入钡剂，能见到胃或肠襻脱人胸腔。胸CT检查：对诊断帮助大，可清楚发现腹内容物进入胸腔内，有时能见到破裂缘，只要患者条件允许，应争取行此检查。还有的作者采用人工气腹进行检查，本组患者未采用该方法。
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2.2 治疗：
2.2.1 手术治疗：本病一旦诊断确定，就应及时行膈肌破口修补，还纳疝内容物，否则易引起内脏嵌顿或绞窄，加重对呼吸循环功能的损害。本病常伴有多处合并伤，若无内脏嵌顿及严重心肺功能损害者，手术可以暂缓，应先处理对患者生命有严重威胁的损害，但要置人胃管做胃肠减压。如本组有2例合并颅脑损伤的患者，先做颅脑手术后7、17天施行了膈肌修补术。但对有内脏嵌顿、坏死可能的患者，应迅速改善患者状况尽快手术治疗，本组1例食道癌术后11年的患者，腹部反复疼痛、不适，以肠梗阻保守治疗，半年后发生膈疝，疝人小肠坏死，术中先行坏死肠管的切除、吻合，再行膈肌修补食道裂孔重建。
2.2.2 手术途径：手术径路目前仍有不同观点，随各家经验不同而异。一般认为，经胸腔途径，进胸腔可使手术野暴露较好，凡同时存在胸内脏器损伤、右侧膈疝、陈旧性膈疝、绞窄性膈疝和巨大膈疝适应经胸手术。经腹腔途径：进腹对呼吸功能影响小，且可详细探查腹腔，适用于急性期膈疝合并有腹腔内脏器损伤者。胸腹联合切口：此径路术野暴露好，便于操作，但较单纯进胸或进腹对患者的创伤大。本组10例开胸，4例开腹，3例做胸腹联合切口。
, 百拇医药
2.2.3 手术方法：先将纳入胸腔内的腹腔脏器复位，如内脏有破损，修复后还纳腹腔，多脏器脱人胸腔，复位的次序应是最先小肠，最后是胃。膈疝的膈肌破口多整齐，我们均直接缝合，膈神经分支应尽可能避开；如膈肌与胸壁附着处缺损，将膈肌上移固定到胸壁；如贲门手术后因膈肌与胃壁固定不当发生膈疝，应在疝孔处将胃壁与膈肌直接缝合。如疝人小肠坏死，术中应先行坏死肠管的切除、吻合，再行膈肌修补食道裂孔重建。
参考文献
1 孙玉鄂，主编.胸外科手术学，第2版.北京：人民军医出版社，2004：468
2 李占清，李素华，陈志全等.创伤性膈疝伴空腔脏器穿孔10例.第四军医大学学报，2004，25(23)：2171
3 罗国荣.急性创伤性膈疝28例临床分析.第四军医大学学报，2000,21(9)：1132, 百拇医药(张宏宇 周东铁)