门静脉高压症并上消化道大出血的急诊手术治疗
【中图分类号】R544.1【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2008)04-0037-02
【摘要】门静脉高压症并发食管胃底静脉曲张破裂出血，因其出血量大，病情急，死亡率高，内科治疗不确切，如何及时选择正确的治疗方法达到止血目的，挽救病人生命是外科医生需要及时作出的抉择。
【关键词】门静脉高压症;消化道大出血;急诊手术;治疗
门静脉高压症并发食管胃底静脉曲张破裂出血，因其出血量大，病情急，死亡率高，内科治疗不确切，如何及时
选择正确的治疗方法达到止血目的，挽救病人生命是外科医生需要及时作出的抉择。
1临床资料
1.1一般资料：16例病人中，男11例，女5例。年龄38～67 a，平均52.3 a。其中肝炎后肝硬化13例，胆汁性肝硬化2例，酒精性肝硬化l例。肝功能Child分级，ChildA级7例，ChildB级5例，ChildC级4例。
, http://www.100md.com
1.2临床表现：首次出血9例，其余7例既往有类似大出血病史，并曾行胃镜下硬化剂、两囊三腔管压迫等治疗。15例患者有不同程度的门脉高压症表现，如脾肿大、脾功能亢进。1例因上消化道大出血，行胃镜检查时胃内积血过多不能确定出血的原因及部位，放置胃管时又因患者呕吐不能放入而剖腹探查发现为肝硬化门脉高压并上消化道大出血。
1.3出血至手术时间：出血后48 h内手术者5例，5例均有上消化道大出血病史，本次出血量大，在输血、补液同时，其中2例行胃镜下硬化剂治疗，3例两囊三腔管压迫后出血不能制止，故行急诊手术。出血后48 h后9例，在内科行两囊三腔管压迫、输血、补液及相关药物治疗后出血停止，但撤出两囊三腔管后又再次大出血而行急诊手术。1例患者因门静脉高压症患者住院准备手术治疗，在术前准备期间突发上消化道大出血，经采取各种治疗措施不能止血，于大出血的第3天行急诊手术。
1.4手术方式：脾切除、贲门周围血管离断术11例；门腔静脉侧侧吻合2例，门腔静脉人工血管搭桥2例；脾切除、脾肾静脉分流1例。
, 百拇医药
1.5手术疗效：手术后全组病例出血均停止，手术止血成功率100%。脾切除、贲门周围血管离断术11例中9例手术后恢复顺利，无再出血、腹水或肝性脑病等发生。2例于术后第3～4 wk再次发生上消化道出血，但经输血、补液及相关药物治疗后出血停止，最后也顺利出院。分流手术组5例，2例手术后恢复顺利出院；1例出现严重的肝性脑病症状，转消化内科治疗后症状后明显减轻出院。1例术后第6天因急性肝肾功能衰竭死亡，1例术后5 d再次大出血，超声多普勒检查报告门腔静脉搭桥人工血管内有血栓形成，患者体质虚弱，经保守治疗无效，于术后d 9因多器官功能衰竭死亡。所有生存的14例病人中12人获随访，失访2例，随访率85.7%；随访时间6 mo～5 a，平均随访34 mo。11例血管离断术病人中随访期内死亡3人，死亡原因2例为消化道再次大出血，1例为心肌梗塞，其余8例已平均生存34 mo。3例生存的分流手术病人无死亡，已平均生存24 mo。
2讨论
2.1外科手术的必要性及适应症：门静脉高压症并发食管胃底静脉曲张破裂出血一旦发生，其出血量大，病情急，治疗措施包括两囊三腔管压迫、输血、补液、药物治疗及手术治疗。一些危重病人，通过这些治疗措施出血得以停止，因而避免了急诊手术。现多数医院采取两囊三腔管压迫—输血、补液、药物—出血停止—择期手术的治疗模式，较少采用急诊手术止血。的确，急诊手术有较高的风险及手术死亡率。但对于那些通过上述治疗措施而出血不能制止的病人，急诊手术就应放在比较重要的位置来加以考虑，因为：①门静脉高压食管胃底曲张静脉一旦破裂就会反复出血。而每次出血对病人全身情况及肝功能都是一次严重打击，手术耐上受力会越来越差，许多实例常因过分坚持非手术治疗，结果反复出血，腹水形成，肝功能骤减，一味的等待只能使病人彻底丧失手术时机。②随着医学科学的发展，各种支持治疗药物的出现及监测手段的提高，使得以往看来不能耐受手术的病人能够顺利度过围手术期。③手术技术的改进，如吻合器的应用、断流术时保留脾脏而仅行脾动脉结扎等，均能缩短手术时间，减轻创伤，降低手术死亡率。因此，在下列情况下应积极考虑急诊手术[1]：①既往曾有严重的上消化道大出血病史，此次再发出血。②在积极的保守治疗过程中再发大出血。③本次出血迅猛、出血量大，估计保守治疗难以奏效。④无明显手术禁忌症。
, 百拇医药
2.2手术方式的选择：门静脉高压食管胃底曲张静脉破裂大出血的急诊手术，没有统一的术式。主要的分歧仍是分流还是断流，就如择期手术的分歧一样。分流手术，对门静脉压的降低明显，再出血率低，由于分流后门静脉血流灌注减少，肝功能进一步损害，肝衰，肝性脑病发生率高。另外，分流手术难度大、时间长等，对于大出血病人也是一个需要考虑的因素。断流术是一种针对胃脾区、特别是胃冠状静脉高压的手术，目的性强、止血确切、手术范围小，该手术可维持门静脉血的向肝灌注，使营养因子直接进入肝脏，有利于肝细胞的再生和肝功能的改善：因而手术适应症较广，肝功能较差的患者也能耐受。我们急诊手术的绝大部分病人采取断流术就是基于上述考虑。
研究表明[2]，急诊断流与择期断流的再出血无明显差异，关键在于手术的彻底性。因此，要强调断流术术式的标准化操作，应完全分离出食管下段至少6 cm和上半胃，结扎切断胃短静脉、胃冠状静脉的胃支、食管支、左膈下静脉、胃网膜左静脉、胃后静脉、胃冠状静脉的高位食管支和异位食管支[3]。但断流术远期出血率较分流术高，对于一般情况及肝功能好，术中门静脉测压较高以及脾周围已有大量侧支血管的病人，可考虑分流手术。
参考文献
[1] 王顺福，黄磊，朱继业等.门静脉高压症并发上消化道大出血的急诊手术治疗[J].肝胆外科杂志，2000；8(1)：23-25
[2] 李效功，刘经伦，李振杰等.贲门周围血管离断、胃底粘膜下血管环扎术治疗门静脉高压急性出血[J].中国普通外科杂志，2000：9(5)：458-459
[3] 杨镇，刘飞龙，戴植本等.贲门周围血管离断术治疗门静脉高压的症的疗效分析[J].中华普通外科杂志，1998,13(2)：74-76
, 百拇医药(赵 岩)
【摘要】门静脉高压症并发食管胃底静脉曲张破裂出血，因其出血量大，病情急，死亡率高，内科治疗不确切，如何及时选择正确的治疗方法达到止血目的，挽救病人生命是外科医生需要及时作出的抉择。
【关键词】门静脉高压症;消化道大出血;急诊手术;治疗
门静脉高压症并发食管胃底静脉曲张破裂出血，因其出血量大，病情急，死亡率高，内科治疗不确切，如何及时
选择正确的治疗方法达到止血目的，挽救病人生命是外科医生需要及时作出的抉择。
1临床资料
1.1一般资料：16例病人中，男11例，女5例。年龄38～67 a，平均52.3 a。其中肝炎后肝硬化13例，胆汁性肝硬化2例，酒精性肝硬化l例。肝功能Child分级，ChildA级7例，ChildB级5例，ChildC级4例。
, http://www.100md.com
1.2临床表现：首次出血9例，其余7例既往有类似大出血病史，并曾行胃镜下硬化剂、两囊三腔管压迫等治疗。15例患者有不同程度的门脉高压症表现，如脾肿大、脾功能亢进。1例因上消化道大出血，行胃镜检查时胃内积血过多不能确定出血的原因及部位，放置胃管时又因患者呕吐不能放入而剖腹探查发现为肝硬化门脉高压并上消化道大出血。
1.3出血至手术时间：出血后48 h内手术者5例，5例均有上消化道大出血病史，本次出血量大，在输血、补液同时，其中2例行胃镜下硬化剂治疗，3例两囊三腔管压迫后出血不能制止，故行急诊手术。出血后48 h后9例，在内科行两囊三腔管压迫、输血、补液及相关药物治疗后出血停止，但撤出两囊三腔管后又再次大出血而行急诊手术。1例患者因门静脉高压症患者住院准备手术治疗，在术前准备期间突发上消化道大出血，经采取各种治疗措施不能止血，于大出血的第3天行急诊手术。
1.4手术方式：脾切除、贲门周围血管离断术11例；门腔静脉侧侧吻合2例，门腔静脉人工血管搭桥2例；脾切除、脾肾静脉分流1例。
, 百拇医药
1.5手术疗效：手术后全组病例出血均停止，手术止血成功率100%。脾切除、贲门周围血管离断术11例中9例手术后恢复顺利，无再出血、腹水或肝性脑病等发生。2例于术后第3～4 wk再次发生上消化道出血，但经输血、补液及相关药物治疗后出血停止，最后也顺利出院。分流手术组5例，2例手术后恢复顺利出院；1例出现严重的肝性脑病症状，转消化内科治疗后症状后明显减轻出院。1例术后第6天因急性肝肾功能衰竭死亡，1例术后5 d再次大出血，超声多普勒检查报告门腔静脉搭桥人工血管内有血栓形成，患者体质虚弱，经保守治疗无效，于术后d 9因多器官功能衰竭死亡。所有生存的14例病人中12人获随访，失访2例，随访率85.7%；随访时间6 mo～5 a，平均随访34 mo。11例血管离断术病人中随访期内死亡3人，死亡原因2例为消化道再次大出血，1例为心肌梗塞，其余8例已平均生存34 mo。3例生存的分流手术病人无死亡，已平均生存24 mo。
2讨论
2.1外科手术的必要性及适应症：门静脉高压症并发食管胃底静脉曲张破裂出血一旦发生，其出血量大，病情急，治疗措施包括两囊三腔管压迫、输血、补液、药物治疗及手术治疗。一些危重病人，通过这些治疗措施出血得以停止，因而避免了急诊手术。现多数医院采取两囊三腔管压迫—输血、补液、药物—出血停止—择期手术的治疗模式，较少采用急诊手术止血。的确，急诊手术有较高的风险及手术死亡率。但对于那些通过上述治疗措施而出血不能制止的病人，急诊手术就应放在比较重要的位置来加以考虑，因为：①门静脉高压食管胃底曲张静脉一旦破裂就会反复出血。而每次出血对病人全身情况及肝功能都是一次严重打击，手术耐上受力会越来越差，许多实例常因过分坚持非手术治疗，结果反复出血，腹水形成，肝功能骤减，一味的等待只能使病人彻底丧失手术时机。②随着医学科学的发展，各种支持治疗药物的出现及监测手段的提高，使得以往看来不能耐受手术的病人能够顺利度过围手术期。③手术技术的改进，如吻合器的应用、断流术时保留脾脏而仅行脾动脉结扎等，均能缩短手术时间，减轻创伤，降低手术死亡率。因此，在下列情况下应积极考虑急诊手术[1]：①既往曾有严重的上消化道大出血病史，此次再发出血。②在积极的保守治疗过程中再发大出血。③本次出血迅猛、出血量大，估计保守治疗难以奏效。④无明显手术禁忌症。
, 百拇医药
2.2手术方式的选择：门静脉高压食管胃底曲张静脉破裂大出血的急诊手术，没有统一的术式。主要的分歧仍是分流还是断流，就如择期手术的分歧一样。分流手术，对门静脉压的降低明显，再出血率低，由于分流后门静脉血流灌注减少，肝功能进一步损害，肝衰，肝性脑病发生率高。另外，分流手术难度大、时间长等，对于大出血病人也是一个需要考虑的因素。断流术是一种针对胃脾区、特别是胃冠状静脉高压的手术，目的性强、止血确切、手术范围小，该手术可维持门静脉血的向肝灌注，使营养因子直接进入肝脏，有利于肝细胞的再生和肝功能的改善：因而手术适应症较广，肝功能较差的患者也能耐受。我们急诊手术的绝大部分病人采取断流术就是基于上述考虑。
研究表明[2]，急诊断流与择期断流的再出血无明显差异，关键在于手术的彻底性。因此，要强调断流术术式的标准化操作，应完全分离出食管下段至少6 cm和上半胃，结扎切断胃短静脉、胃冠状静脉的胃支、食管支、左膈下静脉、胃网膜左静脉、胃后静脉、胃冠状静脉的高位食管支和异位食管支[3]。但断流术远期出血率较分流术高，对于一般情况及肝功能好，术中门静脉测压较高以及脾周围已有大量侧支血管的病人，可考虑分流手术。
参考文献
[1] 王顺福，黄磊，朱继业等.门静脉高压症并发上消化道大出血的急诊手术治疗[J].肝胆外科杂志，2000；8(1)：23-25
[2] 李效功，刘经伦，李振杰等.贲门周围血管离断、胃底粘膜下血管环扎术治疗门静脉高压急性出血[J].中国普通外科杂志，2000：9(5)：458-459
[3] 杨镇，刘飞龙，戴植本等.贲门周围血管离断术治疗门静脉高压的症的疗效分析[J].中华普通外科杂志，1998,13(2)：74-76
, 百拇医药(赵 岩)