疼痛产生机制与临床药物治疗
摘 要：疼痛是人类最基本的感受之一。作为感受外伤、感染以及炎症的手段，疼痛也会给机体带来不良影响，尤其是慢性疼痛，可以显著地减低患者的生活质量。本文主要介绍临床常用药物及常用的给药方法。
关键词：疼痛；阿片类药物；疼痛治疗；镇痛效应； 炎症反应
前 言
疼痛是人类最基本的感受之一。作为感受外伤、感染以及炎症的手段，疼痛也会给机体带来不良影响，尤其是慢性疼痛，显著地减低患者的生活质量。疼痛治疗最简便的用药方法是采用口服药物，而疼痛门诊的患者则多为口服药物无效的难治性疼痛而要求行神经阻滞者，因此疼痛门诊历来是以神经阻滞为主。目前在疼痛门诊应用药物治疗为主的病例主要是不能使用神经阻滞者(如：局麻药过敏、出血倾向、心理因素为主的患者、全身症状非常恶劣者)或由于癌性疼痛等疼痛范围较大或夜间疼痛的患者。在临床上，应用镇痛药以外的药物来缓解疼痛已经引起人们的关注。本文主要介绍临床常用药物及常用的给药方法与治疗。
1 麻醉性镇痛药
阿片类镇痛药，是中枢性镇痛药，能解除或减轻疼痛并改变病人对疼痛的情绪反应，剂量增大时可产生镇静和嗜睡。按麻醉性镇痛药与阿片受体作用的关系可分成为阿片受体激动药、阿片受体激动—拮抗药和阿片受体拮抗药。常用的阿片受体激动药有吗啡、羟考酮、可待因、美沙酮、芬太尼、哌替啶、丁丙诺啡。阿片类药物的作用机制是直接抑制末梢神经终末及脊髓后角神经，并激活下行性抑制系统。所谓直接抑制，即抑制末梢神经受刺激时的脊髓后角神经的应答及由伤害性刺激引起的从传人神经游离出的神经递质的产生。下行性抑制系统的激活引起去甲肾上腺素及5一HT的激活，与其相对应的上位中枢为：旁巨大细胞网样核、巨大细胞网样核、中脑水道周围灰白质、大缝腺核以及脊髓。以吗啡为代表的阿片类口服药主要用于癌性疼痛，其代表药为硫酸吗啡控释片一美施康定。这种药物的特征是服用后吸收消化道内的水分，使硫酸吗啡缓慢溶解、释放，虽然不能快速起效，但血中的浓度缓慢上升，可长时间维持有效浓度，作用时间能持续12小时。美施康定是WHO制定的癌痛治疗3阶段中强效阿片类药物。根据患者的反应及疼痛缓解的情况，调节至最适量。使用时应慎重观察镇痛效果及副作用，需要增加剂量时，应以10mg为单位增加，高龄及肾机能低下者，因有吗啡蓄积作用，初次剂量应从5mg开始，增量时以5mg为单位增加。
2.非麻醉性镇痛药
⑴曲马多。曲马多是人工合成的非阿片类中枢性镇痛药，至少通过两种不同而互补的机制产生镇痛作用，即弱阿片机制和非阿片机制；镇痛强度为吗啡的1/10，治疗剂量不抑制呼吸，对心血管系统基本无影响主。要用于中度到重度的各种急性疼痛及手术后疼痛的镇痛治疗，对各种类型的慢性癌性疼痛和非癌性疼痛，包括神经源性疼痛。⑵可乐定。中枢性抗高血压药，具有镇静、镇痛、抗焦虑、抗惊厥、抗休克等作用。⑶氯胺酮。小剂量氯胺酮用于疼痛性疾病的治疗，手术后镇痛、癌性疼痛、神经病理性疼痛等 。⑷维生素。维生素B1：疼痛治疗中主要适用于神经炎和神经痛及慢性疼痛治疗，如面神经炎、三叉神经痛、慢性腰腿痛等。维生素B12：对保持有髓神经纤维的完整功能，修复神经髓鞘，促进神经再生等。适用于神经病理性疼痛的治疗。⑸高乌甲素。为非麻醉性镇痛药，镇痛作用强。用于各种急、慢性中等度的疼痛，如关节痛、肩周炎、带状疱疹、扭伤、术后镇痛及癌性镇痛。
3.非甾体抗炎药
具有解热、镇痛、抗炎与抗风湿作用。具有中等程度的镇痛效应，对头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛和关节痛等疼痛、炎症性疼痛、术后疼痛和癌性疼痛均有较好的止痛效果。长期应用无耐受性和成瘾性。常用药物有吲朵美辛、氯诺昔康、布洛芬、吡罗昔康、双氯芬酸纳、低剂量阿司匹林、美洛昔康、塞来昔布、罗非昔布。分为非酸性药物及酸性药物两大类，两者的药理作用不同。前者主要是在急性炎症早期抑制炎症而发挥镇痛作用，其作用机理目前还不十分明了。依匹哇属非酸性药物，抗炎作用较阿司匹林、保泰松强，用于各种炎性疼痛，每日150～450mg，分2～4次，饭后服用。
酸性药物的药理作用是阻碍环氧化酶的活性，抑制前列腺素(pro，taglandin，PG)合成，是目前临床上主要使用的末梢性镇痛药。酸性药物分为8类，同一类药物的药理作用及副作
用基本相同，一类药物无效或副作用明显时，应改用另一类药物。其剂型可分为口服药、经
肛门给药、注射药及外用药4类。常见副作用有胃肠道反应、皮疹、肝损害、肾损害、造血机能障碍及哮喘等。其中胃肠道副作用是出现频率最高的，口服应在饭后服用，或与牛奶一起服用。较易引起胃肠道副作用的是水杨酸类药物，戊酮酸类药物较少引起胃肠道副作用。对胃肠道反应明显的可采用经肛门
4.糖皮质激素类药
肾上腺糖皮质激素具有多种生理作用，镇痛效果主要是其抗炎作用所致。其机制是抑制
细胞膜磷脂质的磷脂酶：，抑制疼痛物质前列腺素和白细胞介素的产生。药理作用非常广泛，具有抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克作用以及对代谢和各器官系统的功能产生明显的影响。糖皮质激素具有显著的抗炎作用，常用于慢性炎症性疼痛的治疗。常用药物有地塞米松、甲基泼尼松龙、倍他米松、曲安奈德。
5.局部麻醉药
局部麻醉药(local anesthetic)是在适当的浓度下局部应用于神经末梢或神经干，可逆地阻断神经冲动的产生和传导的药物。在疼痛治疗中，局部麻醉药主要用于神经阻滞疗法。常用药物利多卡因 、布比卡因 、罗哌卡因、左旋布比卡因 。
6.抗抑郁、抗癫痫与神经安定药
⑴阿米替林、多虑平、帕罗西丁。用于慢性疼痛的抑郁症病人；⑵卡马西平、拉莫三嗪和加巴喷丁；可单用于不能耐受抗抑郁药治疗的病人，亦可用于阿片类药物引起的肌阵挛者。镇痛作用轻，通过抑制突触传导镇痛。⑶吩噻嗪类、硫杂蒽类和丁酰苯类。对三环类抗抑郁药无效的慢性疼痛有缓解症状的作用；对精神性疾病引起的疼痛效果最好；对癌性疼痛也有效。
参考文献：
1 Fishman SM，Kreis PG .The opioid contract.Clin J.Pain，2002.18：S70-75, 百拇医药(张星祝)
关键词：疼痛；阿片类药物；疼痛治疗；镇痛效应； 炎症反应
前 言
疼痛是人类最基本的感受之一。作为感受外伤、感染以及炎症的手段，疼痛也会给机体带来不良影响，尤其是慢性疼痛，显著地减低患者的生活质量。疼痛治疗最简便的用药方法是采用口服药物，而疼痛门诊的患者则多为口服药物无效的难治性疼痛而要求行神经阻滞者，因此疼痛门诊历来是以神经阻滞为主。目前在疼痛门诊应用药物治疗为主的病例主要是不能使用神经阻滞者(如：局麻药过敏、出血倾向、心理因素为主的患者、全身症状非常恶劣者)或由于癌性疼痛等疼痛范围较大或夜间疼痛的患者。在临床上，应用镇痛药以外的药物来缓解疼痛已经引起人们的关注。本文主要介绍临床常用药物及常用的给药方法与治疗。
1 麻醉性镇痛药
阿片类镇痛药，是中枢性镇痛药，能解除或减轻疼痛并改变病人对疼痛的情绪反应，剂量增大时可产生镇静和嗜睡。按麻醉性镇痛药与阿片受体作用的关系可分成为阿片受体激动药、阿片受体激动—拮抗药和阿片受体拮抗药。常用的阿片受体激动药有吗啡、羟考酮、可待因、美沙酮、芬太尼、哌替啶、丁丙诺啡。阿片类药物的作用机制是直接抑制末梢神经终末及脊髓后角神经，并激活下行性抑制系统。所谓直接抑制，即抑制末梢神经受刺激时的脊髓后角神经的应答及由伤害性刺激引起的从传人神经游离出的神经递质的产生。下行性抑制系统的激活引起去甲肾上腺素及5一HT的激活，与其相对应的上位中枢为：旁巨大细胞网样核、巨大细胞网样核、中脑水道周围灰白质、大缝腺核以及脊髓。以吗啡为代表的阿片类口服药主要用于癌性疼痛，其代表药为硫酸吗啡控释片一美施康定。这种药物的特征是服用后吸收消化道内的水分，使硫酸吗啡缓慢溶解、释放，虽然不能快速起效，但血中的浓度缓慢上升，可长时间维持有效浓度，作用时间能持续12小时。美施康定是WHO制定的癌痛治疗3阶段中强效阿片类药物。根据患者的反应及疼痛缓解的情况，调节至最适量。使用时应慎重观察镇痛效果及副作用，需要增加剂量时，应以10mg为单位增加，高龄及肾机能低下者，因有吗啡蓄积作用，初次剂量应从5mg开始，增量时以5mg为单位增加。
2.非麻醉性镇痛药
⑴曲马多。曲马多是人工合成的非阿片类中枢性镇痛药，至少通过两种不同而互补的机制产生镇痛作用，即弱阿片机制和非阿片机制；镇痛强度为吗啡的1/10，治疗剂量不抑制呼吸，对心血管系统基本无影响主。要用于中度到重度的各种急性疼痛及手术后疼痛的镇痛治疗，对各种类型的慢性癌性疼痛和非癌性疼痛，包括神经源性疼痛。⑵可乐定。中枢性抗高血压药，具有镇静、镇痛、抗焦虑、抗惊厥、抗休克等作用。⑶氯胺酮。小剂量氯胺酮用于疼痛性疾病的治疗，手术后镇痛、癌性疼痛、神经病理性疼痛等 。⑷维生素。维生素B1：疼痛治疗中主要适用于神经炎和神经痛及慢性疼痛治疗，如面神经炎、三叉神经痛、慢性腰腿痛等。维生素B12：对保持有髓神经纤维的完整功能，修复神经髓鞘，促进神经再生等。适用于神经病理性疼痛的治疗。⑸高乌甲素。为非麻醉性镇痛药，镇痛作用强。用于各种急、慢性中等度的疼痛，如关节痛、肩周炎、带状疱疹、扭伤、术后镇痛及癌性镇痛。
3.非甾体抗炎药
具有解热、镇痛、抗炎与抗风湿作用。具有中等程度的镇痛效应，对头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛和关节痛等疼痛、炎症性疼痛、术后疼痛和癌性疼痛均有较好的止痛效果。长期应用无耐受性和成瘾性。常用药物有吲朵美辛、氯诺昔康、布洛芬、吡罗昔康、双氯芬酸纳、低剂量阿司匹林、美洛昔康、塞来昔布、罗非昔布。分为非酸性药物及酸性药物两大类，两者的药理作用不同。前者主要是在急性炎症早期抑制炎症而发挥镇痛作用，其作用机理目前还不十分明了。依匹哇属非酸性药物，抗炎作用较阿司匹林、保泰松强，用于各种炎性疼痛，每日150～450mg，分2～4次，饭后服用。
酸性药物的药理作用是阻碍环氧化酶的活性，抑制前列腺素(pro，taglandin，PG)合成，是目前临床上主要使用的末梢性镇痛药。酸性药物分为8类，同一类药物的药理作用及副作
用基本相同，一类药物无效或副作用明显时，应改用另一类药物。其剂型可分为口服药、经
肛门给药、注射药及外用药4类。常见副作用有胃肠道反应、皮疹、肝损害、肾损害、造血机能障碍及哮喘等。其中胃肠道副作用是出现频率最高的，口服应在饭后服用，或与牛奶一起服用。较易引起胃肠道副作用的是水杨酸类药物，戊酮酸类药物较少引起胃肠道副作用。对胃肠道反应明显的可采用经肛门
4.糖皮质激素类药
肾上腺糖皮质激素具有多种生理作用，镇痛效果主要是其抗炎作用所致。其机制是抑制
细胞膜磷脂质的磷脂酶：，抑制疼痛物质前列腺素和白细胞介素的产生。药理作用非常广泛，具有抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克作用以及对代谢和各器官系统的功能产生明显的影响。糖皮质激素具有显著的抗炎作用，常用于慢性炎症性疼痛的治疗。常用药物有地塞米松、甲基泼尼松龙、倍他米松、曲安奈德。
5.局部麻醉药
局部麻醉药(local anesthetic)是在适当的浓度下局部应用于神经末梢或神经干，可逆地阻断神经冲动的产生和传导的药物。在疼痛治疗中，局部麻醉药主要用于神经阻滞疗法。常用药物利多卡因 、布比卡因 、罗哌卡因、左旋布比卡因 。
6.抗抑郁、抗癫痫与神经安定药
⑴阿米替林、多虑平、帕罗西丁。用于慢性疼痛的抑郁症病人；⑵卡马西平、拉莫三嗪和加巴喷丁；可单用于不能耐受抗抑郁药治疗的病人，亦可用于阿片类药物引起的肌阵挛者。镇痛作用轻，通过抑制突触传导镇痛。⑶吩噻嗪类、硫杂蒽类和丁酰苯类。对三环类抗抑郁药无效的慢性疼痛有缓解症状的作用；对精神性疾病引起的疼痛效果最好；对癌性疼痛也有效。
参考文献：
1 Fishman SM，Kreis PG .The opioid contract.Clin J.Pain，2002.18：S70-75, 百拇医药(张星祝)