宫腹腔镜联合治疗女性不孕症128例临床分析
【摘要】探讨宫腹腔镜联合诊治女性输卵管伞端不孕症的应用价值。方法 2005年1月至2011年1月收治128例经碘油造影证实为输卵管伞端性不孕症患者。先记录入院时输卵管通畅情况，再应用宫腔镜、腹腔镜联合手术，包括黏连分离、输卵管伞端成形术、输卵管造口术、腹腔镜辅助下宫腔镜检查及插管通液术。结果 术后输卵管通畅率达64.09%；术后随访，42例受孕，妊娠率32.81%，36例为宫内妊娠，6例为异位妊娠。结论 宫腹腔镜联合手术是输卵管伞端阻塞性不孕患者的有效治疗方法。
【关键词】宫腔镜；腹腔镜；不孕症
生育期妇女婚后未避孕、有正常性生活、同居两年未受孕者称为不孕症。不孕症分为原发性不孕和继发性不孕。原发性不孕：一对夫妇暴露于妊娠危险中(希望妊娠、未避孕、正常性生活)2年或2年以上而未妊娠。继发性不孕：既往妊娠过，暴露于妊娠2年或2年以上，未能再妊娠(哺乳期的闭经不计算在内)。不孕症夫妇都有一定程度的抑郁或失望感受，并逐渐发展至严重状态。女性不孕因素约占40%，其中排卵因素 、输卵管因素 、宫颈因素和内膜异位症是女性不孕症的主要原因。输卵管阻塞约占女性不孕因素的20～40%[1] 。在输卵管阻塞中，近端阻塞占20～45%[2]，中远端阻塞占35～80%，仅通过选择性输卵管碘油造影和输卵管再通术治疗，再通率较低，约为45%[3]。在近6年我院对128例输卵管伞端不孕患者采取宫腹腔镜联合手术疏通输卵管伞端，取得良好效果，报告如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2005年1月-2011年1月入院的输卵管伞端症患者，经输卵管碘油造影显示输卵管通而不畅、输卵管伞端阻塞的患者128例进行手术。 其中原发性不孕症56例(原发组)，年龄20～33岁(平均27岁)，不孕时间2～6年(平均3.8年)。继发性不孕症72例，年龄22～38岁(平均30岁)，不孕时间1～8年(平均3.4年)。其中因输卵管妊娠手术切除一侧输卵管10例，输卵管妊娠保守治疗29例。有反复输卵管通液治疗史者38例。手术时间选择患者月经干净3～7天，阴道清洁度I°，无手术禁忌症。
1.2 手术方法 1.2.1 手术步骤 ①麻醉选择全身麻醉或连续硬膜外麻醉，常规消毒铺巾，留置导尿，在脐轮上缘横形切开皮肤10mm，穿入气腹针，维持气腹压力13～14mmHg，10mm trocar穿刺成功后，置入腹腔镜，于右侧麦氏点及左侧相应位置各做5mm切口，分别置入5mm tracer，放入手术器械。②有盆腔粘连者，先行盆腔粘连分解术，恢复盆腔正常解剖结构；再行宫腔镜下插管通液，扩张宫颈管后置入12°宫腔镜，探查宫腔形态，如无异常在左右宫角部找到输卵管开口，直视下将通液管放置于输卵管开口处，在腹腔镜监视下向导管内注入稀释的美蓝液。明确双侧输卵管通畅程度③明确输卵管伞部阻塞者行伞端成形术：经腹部两侧穿刺器内置入器械，输卵管伞端粘连者，剪刀锐性分离粘连；伞端积水者，单极电针打开输卵管伞端闭合盲端，钝性扩张造口，分离暴露粘膜，剪开形成3～4个伞瓣，分别将伞瓣与外侧卵管浆膜层缝合固定，使伞端恢复原状。最后再注入美蓝液，如有美蓝液由伞端流出证明复通成功。如术中出血可用双极在输卵管伞部电凝，术毕创面局部应用防粘连药物防止术后再次粘连。1.2.2其他手术 如同时发现子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫内膜息肉等可在镜下做相应手术治疗。
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1.3 术后治疗 嘱患者于术后1周及术后第1个月月经干净3～7天，在宫腔镜下插管通液术。根据通液时输卵管通畅程度，决定是否继续通液，在通液期间嘱患者采取避孕措施，定期随访。
2 结果
128例患者均顺利完成手术治疗。10位患者因输卵管妊娠已切除一侧输卵管，65位患者术前即为一侧输卵管通畅，共计181根输卵管进行手术治疗。术中116根输卵管复通成功；65根复通失败，均为输卵管近端、中段阻塞。复通率为64.09%。其中原发不孕组共计112根输卵管，复通成功70根，复通率62.5%；继发不孕组共计69根输卵管，复通成功46根，复通率66.67%。随访术后共42例患者妊娠，妊娠率32.81%，其中36例宫内妊娠，6例宫外孕。两组术中诊断为子宫内膜异位症者共40例，术后妊娠率为9.08%，慢性输卵管炎伞端积水阻塞者共68例，术后妊娠率为42%。
3 讨论
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3.1 近年来随着社会的进步，女性过早进行性生活，不注意性卫生保健，有多个性伴侣，性交过频及人工流产等宫腔内手术操作后感染，不孕症发病率有逐年上升的趋势。同时阑尾炎及其他开腹手术也导致盆腔炎性粘连及输卵管阻塞，慢性输卵管炎引起伞端闭锁及积水为继发不孕组主要原因，我院研究伞端闭锁及积水共68例(53.13%)，术后妊娠率42%，较国内相关报道高。原发组则以子宫内膜异位症引起输卵管粘连阻塞32例为主，此类阻塞传统的通液术治疗无效，如开腹手术治疗不仅损伤大且容易引起再次粘连。腹腔镜下行输卵管卵巢粘连松解术，输卵管伞端成形术，伞端造口术等可使输卵管复通。如同时发现有子宫肌瘤、卵巢瘤可一并手术。
3.2 宫腔镜下输卵管口插管通液术时注射器形成压力比传统输卵管通液术大几致几十倍，可使输卵管部分粘连和轻度阻塞分离，疏通。同时对于宫腔粘连可在宫腔镜直视下粘连分离，使宫腔结构恢复正常，如有子宫内膜息肉或子宫黏膜下肌瘤则可在镜下取出。
3.3 不孕症病因复杂，通常的检查方法有子宫输卵管造影、阴道B超监测排卵等，但每一种检查方法均有局限性。宫腹腔镜联合手术，可以直接观察盆腔情况，了解输卵管的形态改变，粘连范围及阻塞部位，同时根据病变情况进行治疗，并通过宫腔镜插管加压通液使输卵管恢复通畅。宫腔镜下可直视宫腔形态及输卵管开口情况，直接插管通液，能避免盲目通液的弊端；腹腔镜下分离粘连，恢复盆腔正常解剖结构，同时行输卵管伞端成形术，手术微创、出血少，术后再次粘连几率低。从本文可以看出，宫腹腔镜联合运用对输卵管伞端阻塞患者进行疏通手术在女性不孕症的诊断及治疗中具有较高的应用价值。两者的有机结合，对于提高妇科疾患诊断的正确性和手术治疗的有效性，将产生积极的临床作用[4]。
参考文献
[1]王淑贞，主编.实用妇产科学.第一版.北京；人民卫生出版社，1987.203～204.
[2]华克勤，胡昌东，徐从剑，等.腹腔镜联合药物治疗宫角妊娠及输卵管间质部妊娠的探讨。上海医学，2001，24；336～338.
[3] 陈 忠，詹惠英.宫腔镜在宫角妊娠诊治中的应用.江苏医药，1999年，25；377.
[4]夏恩兰，主编.宫腔镜学及图谱.河南科学技术出版社，2003.287., 百拇医药(张海燕 杨雨妍 李冰)
【关键词】宫腔镜；腹腔镜；不孕症
生育期妇女婚后未避孕、有正常性生活、同居两年未受孕者称为不孕症。不孕症分为原发性不孕和继发性不孕。原发性不孕：一对夫妇暴露于妊娠危险中(希望妊娠、未避孕、正常性生活)2年或2年以上而未妊娠。继发性不孕：既往妊娠过，暴露于妊娠2年或2年以上，未能再妊娠(哺乳期的闭经不计算在内)。不孕症夫妇都有一定程度的抑郁或失望感受，并逐渐发展至严重状态。女性不孕因素约占40%，其中排卵因素 、输卵管因素 、宫颈因素和内膜异位症是女性不孕症的主要原因。输卵管阻塞约占女性不孕因素的20～40%[1] 。在输卵管阻塞中，近端阻塞占20～45%[2]，中远端阻塞占35～80%，仅通过选择性输卵管碘油造影和输卵管再通术治疗，再通率较低，约为45%[3]。在近6年我院对128例输卵管伞端不孕患者采取宫腹腔镜联合手术疏通输卵管伞端，取得良好效果，报告如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2005年1月-2011年1月入院的输卵管伞端症患者，经输卵管碘油造影显示输卵管通而不畅、输卵管伞端阻塞的患者128例进行手术。 其中原发性不孕症56例(原发组)，年龄20～33岁(平均27岁)，不孕时间2～6年(平均3.8年)。继发性不孕症72例，年龄22～38岁(平均30岁)，不孕时间1～8年(平均3.4年)。其中因输卵管妊娠手术切除一侧输卵管10例，输卵管妊娠保守治疗29例。有反复输卵管通液治疗史者38例。手术时间选择患者月经干净3～7天，阴道清洁度I°，无手术禁忌症。
1.2 手术方法 1.2.1 手术步骤 ①麻醉选择全身麻醉或连续硬膜外麻醉，常规消毒铺巾，留置导尿，在脐轮上缘横形切开皮肤10mm，穿入气腹针，维持气腹压力13～14mmHg，10mm trocar穿刺成功后，置入腹腔镜，于右侧麦氏点及左侧相应位置各做5mm切口，分别置入5mm tracer，放入手术器械。②有盆腔粘连者，先行盆腔粘连分解术，恢复盆腔正常解剖结构；再行宫腔镜下插管通液，扩张宫颈管后置入12°宫腔镜，探查宫腔形态，如无异常在左右宫角部找到输卵管开口，直视下将通液管放置于输卵管开口处，在腹腔镜监视下向导管内注入稀释的美蓝液。明确双侧输卵管通畅程度③明确输卵管伞部阻塞者行伞端成形术：经腹部两侧穿刺器内置入器械，输卵管伞端粘连者，剪刀锐性分离粘连；伞端积水者，单极电针打开输卵管伞端闭合盲端，钝性扩张造口，分离暴露粘膜，剪开形成3～4个伞瓣，分别将伞瓣与外侧卵管浆膜层缝合固定，使伞端恢复原状。最后再注入美蓝液，如有美蓝液由伞端流出证明复通成功。如术中出血可用双极在输卵管伞部电凝，术毕创面局部应用防粘连药物防止术后再次粘连。1.2.2其他手术 如同时发现子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫内膜息肉等可在镜下做相应手术治疗。
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1.3 术后治疗 嘱患者于术后1周及术后第1个月月经干净3～7天，在宫腔镜下插管通液术。根据通液时输卵管通畅程度，决定是否继续通液，在通液期间嘱患者采取避孕措施，定期随访。
2 结果
128例患者均顺利完成手术治疗。10位患者因输卵管妊娠已切除一侧输卵管，65位患者术前即为一侧输卵管通畅，共计181根输卵管进行手术治疗。术中116根输卵管复通成功；65根复通失败，均为输卵管近端、中段阻塞。复通率为64.09%。其中原发不孕组共计112根输卵管，复通成功70根，复通率62.5%；继发不孕组共计69根输卵管，复通成功46根，复通率66.67%。随访术后共42例患者妊娠，妊娠率32.81%，其中36例宫内妊娠，6例宫外孕。两组术中诊断为子宫内膜异位症者共40例，术后妊娠率为9.08%，慢性输卵管炎伞端积水阻塞者共68例，术后妊娠率为42%。
3 讨论
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3.1 近年来随着社会的进步，女性过早进行性生活，不注意性卫生保健，有多个性伴侣，性交过频及人工流产等宫腔内手术操作后感染，不孕症发病率有逐年上升的趋势。同时阑尾炎及其他开腹手术也导致盆腔炎性粘连及输卵管阻塞，慢性输卵管炎引起伞端闭锁及积水为继发不孕组主要原因，我院研究伞端闭锁及积水共68例(53.13%)，术后妊娠率42%，较国内相关报道高。原发组则以子宫内膜异位症引起输卵管粘连阻塞32例为主，此类阻塞传统的通液术治疗无效，如开腹手术治疗不仅损伤大且容易引起再次粘连。腹腔镜下行输卵管卵巢粘连松解术，输卵管伞端成形术，伞端造口术等可使输卵管复通。如同时发现有子宫肌瘤、卵巢瘤可一并手术。
3.2 宫腔镜下输卵管口插管通液术时注射器形成压力比传统输卵管通液术大几致几十倍，可使输卵管部分粘连和轻度阻塞分离，疏通。同时对于宫腔粘连可在宫腔镜直视下粘连分离，使宫腔结构恢复正常，如有子宫内膜息肉或子宫黏膜下肌瘤则可在镜下取出。
3.3 不孕症病因复杂，通常的检查方法有子宫输卵管造影、阴道B超监测排卵等，但每一种检查方法均有局限性。宫腹腔镜联合手术，可以直接观察盆腔情况，了解输卵管的形态改变，粘连范围及阻塞部位，同时根据病变情况进行治疗，并通过宫腔镜插管加压通液使输卵管恢复通畅。宫腔镜下可直视宫腔形态及输卵管开口情况，直接插管通液，能避免盲目通液的弊端；腹腔镜下分离粘连，恢复盆腔正常解剖结构，同时行输卵管伞端成形术，手术微创、出血少，术后再次粘连几率低。从本文可以看出，宫腹腔镜联合运用对输卵管伞端阻塞患者进行疏通手术在女性不孕症的诊断及治疗中具有较高的应用价值。两者的有机结合，对于提高妇科疾患诊断的正确性和手术治疗的有效性，将产生积极的临床作用[4]。
参考文献
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[4]夏恩兰，主编.宫腔镜学及图谱.河南科学技术出版社，2003.287., 百拇医药(张海燕 杨雨妍 李冰)
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