372例胎儿窘迫判读及处理体会
【摘要】目的：探讨胎儿窘迫的诊断标准并健全胎儿监护的方法，从而及时判读并采取有效的分娩方式。方法：采取回顾性研究，对我院2011年1月～12月因胎儿窘迫而采取干预的372例病例，就发生胎儿窘迫的原因及新生儿窒息进行分析。结果：胎儿窘迫时可出现胎心监护异常、羊水粪染，372例胎儿窘迫发生新生儿窒息97例，两者无一一对应。结论：单一的胎儿监护手段可导致胎儿窘迫诊断率上升。联合运用不同的监护手段可提高自然分娩率减少剖宫产率。
【关键词】胎儿窘迫；胎儿电子监护；剖宫产；新生儿窒息
胎儿窘迫是指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状，发生率为2.7%-38.5%[1]。产科医生有时会仅凭单一的监护方法而得出诊断并过多的干预及处理。本文通过372例出现胎儿窘迫的原因及所致新生儿窒息进行回顾性分析，以探讨胎儿窘迫的病因和诊断治疗方法。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 我院2011年1月～12月因胎儿窘迫行干预处理372例。孕妇年龄18～39岁。孕龄37～40周，新生儿体重2320～4010g。发生新生儿窒息97 例，其中重度窒息13例。
1.2 方法
1.2.1孕妇(孕周≥30 周)每日早、中、晚自行计数胎动各1 h，3 h 胎动之和乘以4得到12 h 的胎动数。
1.2.2对孕周≥34周者，孕妇进行无应激试验(NST)，B超常规了解羊水量、胎盘功能等。
1.2.3对已临产的孕妇入院后常规行胎心监护。结合产前检查明确孕妇是否存在合并症及并发症，必要时持续胎心监护及人工破膜了解羊水性状。
1.3 诊断标准
1.3.1 胎儿窘迫诊断标准 孕妇12 h胎动之和<10次；NST或OCT有异常[2]；破膜后羊水Ⅲ度粪染。
, http://www.100md.com
1.3.2 新生儿窒息的诊断标准：以1min阿氏评分为标准分为轻度窒息(4～7 分)、重度窒息(0～3 分)。
2 结果
2.1.1 分娩方式
如表1所叙如胎儿窘迫可疑时予常规吸氧、改变体位、静脉补液等处理后胎心好转者继续行阴道分娩。
2.1.3新生儿窒息与胎心异常、羊水粪染的关系
由表3可以看出单纯的胎心异常和羊水Ⅲ度粪染新生儿窒息差异有显著性(P<0.05)，单纯胎心异常和胎心异常+羊水Ⅲ度粪染新生儿窒息差异有非常显著性(P<0.01)。
2.1.4羊水粪染
我们单独将2011年的总分娩列出，由表4可以看出发现羊水粪染和新生儿窒息无一一对应关系。我院2011年新生儿窒息 121例，由表5可以看出很多原因都可能引起新生儿窒息，不同原因引起的新生儿窒息大多有胎心异常或羊水粪染。但也有少部分病例新生儿窒息找不到原因。
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3 讨论
评估胎儿安危的手段目前没有统一的标准，现使用比较多的方式有：
3.1 孕妇自觉胎动：一旦孕妇主诉胎动异常时应予以重视，但胎动的感知具有明显的主观性，不能单一凭孕妇的主诉行剖宫产终止妊娠。在本文中大部分因胎儿窘迫行剖宫产但未发现异常者多为此原因。笔者曾经历一孕妇自感胎动减少2天就诊，胎心监测时好时坏行剖宫产后提示脐带扭转，羊水Ⅲ度粪染。
3.2 无应激实验：是目前使用较多的检测胎儿健康的手段。如胎儿处于睡眠周期或孕妇长期平卧或孕妇处于饥饿状态、脱水或电解质紊乱时应对症治疗后再行胎心监测并延长时间。经上述处理胎心基线变异减少<5bpm或未表现明显胎动及胎动时加速时间短幅度小时大多数情况下能很好判定为胎儿窘迫[3]。在胎心基线表现上不同学者仍存在不同意见，国内将基线正常范围定义于120～160bpm，但单靠心率基线的高低来判断胎儿的宫内安危显然是不够的，如基线变异良好且存在很好的胎心加速改变，基线偏离正常10～15bpm是可以观察的[4]。笔者就经历多个仅基线表现于100～120bpm的孕妇经阴道分娩结局良好。
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3.3 缩宫素激惹实验：典型的晚期减速存在时告知医生此时出现了引起胎儿缺氧缺血的表现，但出现在孕妇-子宫-胎盘-脐带-胎儿中的哪一环节是医生需要考虑的问题，如果经过相应的处理无效时需快速终止妊娠。变异减速是脐带受压形成，一旦解除压迫胎心则快速恢复。但如重度变异减速常规处理不能缓解且频繁出现时则阴道试产风险增大。让产科医生困惑是非典型胎监改变，有时行输液治疗可能出现一过性地掩盖胎儿窘迫表现，有延误抢救时机的嫌疑。笔者曾经历一孕妇放置地诺前列酮栓后，在持续胎心监护下因出现小幅度的频发晚期减速，输注VitC后好转但仍行行剖宫产终止妊娠，结果羊水色清但新生儿重度窒息。
3.4 羊水粪染：产科学家很早就认识到在产时发现胎粪对于预测胎儿窘迫的不确定性[5]。排除胎粪可能为：1)缺氧时可能排便。2)神经控制下胃肠道功能成熟。3)正常儿短暂的脐带受压致迷走神经兴奋及蠕动增加时胎便排出。所以胎儿排便可能是生理过程。但如果羊水胎粪黏稠仍为胎儿窘迫的一个危险信号，应根据胎心监测及产程过程综合考虑决定分娩方式。一般如同时合并有胎心异常及羊水粪染需尽快终止妊娠。
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3.5 生物物理评分：要求B超下监护胎儿呼吸、胎动、肌张力及羊水量。在产前对可疑胎儿窘迫进行判断时有意义[6]。当评分≤8分合并羊水过少则胎儿可能缺氧。我院目前还没开展此项监测。
在胎儿窘迫的诊治上，我们提倡“三早”，即早预防、早诊断、早治疗。早预防就是在确定妊娠后，尽早进行规范化的产前检查[7]。我们通过孕妇自觉胎动、胎心监护的图形识别、羊水粪染情况及胎儿生物物理评分对胎儿的宫内安危有一个较综合的判断，任何断章取义的判断胎儿窘迫都是不严谨的。只有综合分析才能尽可能提高对胎儿宫内安危评估的准确性以减少不必要干预，及时发现异常妥善处理。
参考文献
[1]乐杰妇产科学[M]第7版北京：人民卫生出版社，2008：135～136.
[2]乐杰妇产科学[M]第7版北京：人民卫生出版社，2008：57.
, http://www.100md.com
[3]顾文芳，安篆仙，李世恭.胎儿窘迫185例临床分析.中国误诊学杂志，2006，6(2)：254.
[4]郭阿虹，异常胎心监护图形与新生儿结局的临床观察[J].中国实用医药，2008，3(27)：102～103.
[5] 廖育新，羊水Ⅲ度污染对新生儿影响分析医学信息2011，24(5)：2685.
[6]王渠源，张为远胎心监护与其他生物物理指标的关系[J]中国实用妇科与产科杂志，2(104，20(1)：11.
[7]王德智， 王晓玲. 提高孕产期保健质量，开创产科新纪元. 中国实用妇科与产科杂志， 2011， 27(7)： 520～521., 百拇医药(林萍 王晓华 张琼)
【关键词】胎儿窘迫；胎儿电子监护；剖宫产；新生儿窒息
胎儿窘迫是指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状，发生率为2.7%-38.5%[1]。产科医生有时会仅凭单一的监护方法而得出诊断并过多的干预及处理。本文通过372例出现胎儿窘迫的原因及所致新生儿窒息进行回顾性分析，以探讨胎儿窘迫的病因和诊断治疗方法。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 我院2011年1月～12月因胎儿窘迫行干预处理372例。孕妇年龄18～39岁。孕龄37～40周，新生儿体重2320～4010g。发生新生儿窒息97 例，其中重度窒息13例。
1.2 方法
1.2.1孕妇(孕周≥30 周)每日早、中、晚自行计数胎动各1 h，3 h 胎动之和乘以4得到12 h 的胎动数。
1.2.2对孕周≥34周者，孕妇进行无应激试验(NST)，B超常规了解羊水量、胎盘功能等。
1.2.3对已临产的孕妇入院后常规行胎心监护。结合产前检查明确孕妇是否存在合并症及并发症，必要时持续胎心监护及人工破膜了解羊水性状。
1.3 诊断标准
1.3.1 胎儿窘迫诊断标准 孕妇12 h胎动之和<10次；NST或OCT有异常[2]；破膜后羊水Ⅲ度粪染。
, http://www.100md.com
1.3.2 新生儿窒息的诊断标准：以1min阿氏评分为标准分为轻度窒息(4～7 分)、重度窒息(0～3 分)。
2 结果
2.1.1 分娩方式
如表1所叙如胎儿窘迫可疑时予常规吸氧、改变体位、静脉补液等处理后胎心好转者继续行阴道分娩。
2.1.3新生儿窒息与胎心异常、羊水粪染的关系
由表3可以看出单纯的胎心异常和羊水Ⅲ度粪染新生儿窒息差异有显著性(P<0.05)，单纯胎心异常和胎心异常+羊水Ⅲ度粪染新生儿窒息差异有非常显著性(P<0.01)。
2.1.4羊水粪染
我们单独将2011年的总分娩列出，由表4可以看出发现羊水粪染和新生儿窒息无一一对应关系。我院2011年新生儿窒息 121例，由表5可以看出很多原因都可能引起新生儿窒息，不同原因引起的新生儿窒息大多有胎心异常或羊水粪染。但也有少部分病例新生儿窒息找不到原因。
, http://www.100md.com
3 讨论
评估胎儿安危的手段目前没有统一的标准，现使用比较多的方式有：
3.1 孕妇自觉胎动：一旦孕妇主诉胎动异常时应予以重视，但胎动的感知具有明显的主观性，不能单一凭孕妇的主诉行剖宫产终止妊娠。在本文中大部分因胎儿窘迫行剖宫产但未发现异常者多为此原因。笔者曾经历一孕妇自感胎动减少2天就诊，胎心监测时好时坏行剖宫产后提示脐带扭转，羊水Ⅲ度粪染。
3.2 无应激实验：是目前使用较多的检测胎儿健康的手段。如胎儿处于睡眠周期或孕妇长期平卧或孕妇处于饥饿状态、脱水或电解质紊乱时应对症治疗后再行胎心监测并延长时间。经上述处理胎心基线变异减少<5bpm或未表现明显胎动及胎动时加速时间短幅度小时大多数情况下能很好判定为胎儿窘迫[3]。在胎心基线表现上不同学者仍存在不同意见，国内将基线正常范围定义于120～160bpm，但单靠心率基线的高低来判断胎儿的宫内安危显然是不够的，如基线变异良好且存在很好的胎心加速改变，基线偏离正常10～15bpm是可以观察的[4]。笔者就经历多个仅基线表现于100～120bpm的孕妇经阴道分娩结局良好。
, http://www.100md.com
3.3 缩宫素激惹实验：典型的晚期减速存在时告知医生此时出现了引起胎儿缺氧缺血的表现，但出现在孕妇-子宫-胎盘-脐带-胎儿中的哪一环节是医生需要考虑的问题，如果经过相应的处理无效时需快速终止妊娠。变异减速是脐带受压形成，一旦解除压迫胎心则快速恢复。但如重度变异减速常规处理不能缓解且频繁出现时则阴道试产风险增大。让产科医生困惑是非典型胎监改变，有时行输液治疗可能出现一过性地掩盖胎儿窘迫表现，有延误抢救时机的嫌疑。笔者曾经历一孕妇放置地诺前列酮栓后，在持续胎心监护下因出现小幅度的频发晚期减速，输注VitC后好转但仍行行剖宫产终止妊娠，结果羊水色清但新生儿重度窒息。
3.4 羊水粪染：产科学家很早就认识到在产时发现胎粪对于预测胎儿窘迫的不确定性[5]。排除胎粪可能为：1)缺氧时可能排便。2)神经控制下胃肠道功能成熟。3)正常儿短暂的脐带受压致迷走神经兴奋及蠕动增加时胎便排出。所以胎儿排便可能是生理过程。但如果羊水胎粪黏稠仍为胎儿窘迫的一个危险信号，应根据胎心监测及产程过程综合考虑决定分娩方式。一般如同时合并有胎心异常及羊水粪染需尽快终止妊娠。
, http://www.100md.com
3.5 生物物理评分：要求B超下监护胎儿呼吸、胎动、肌张力及羊水量。在产前对可疑胎儿窘迫进行判断时有意义[6]。当评分≤8分合并羊水过少则胎儿可能缺氧。我院目前还没开展此项监测。
在胎儿窘迫的诊治上，我们提倡“三早”，即早预防、早诊断、早治疗。早预防就是在确定妊娠后，尽早进行规范化的产前检查[7]。我们通过孕妇自觉胎动、胎心监护的图形识别、羊水粪染情况及胎儿生物物理评分对胎儿的宫内安危有一个较综合的判断，任何断章取义的判断胎儿窘迫都是不严谨的。只有综合分析才能尽可能提高对胎儿宫内安危评估的准确性以减少不必要干预，及时发现异常妥善处理。
参考文献
[1]乐杰妇产科学[M]第7版北京：人民卫生出版社，2008：135～136.
[2]乐杰妇产科学[M]第7版北京：人民卫生出版社，2008：57.
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[3]顾文芳，安篆仙，李世恭.胎儿窘迫185例临床分析.中国误诊学杂志，2006，6(2)：254.
[4]郭阿虹，异常胎心监护图形与新生儿结局的临床观察[J].中国实用医药，2008，3(27)：102～103.
[5] 廖育新，羊水Ⅲ度污染对新生儿影响分析医学信息2011，24(5)：2685.
[6]王渠源，张为远胎心监护与其他生物物理指标的关系[J]中国实用妇科与产科杂志，2(104，20(1)：11.
[7]王德智， 王晓玲. 提高孕产期保健质量，开创产科新纪元. 中国实用妇科与产科杂志， 2011， 27(7)： 520～521., 百拇医药(林萍 王晓华 张琼)
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