分娩期子宫破裂并发膀胱破裂1例报告
【摘 要】目的：探讨子宫破裂并发膀胱破裂的原因，提高对瘢痕子宫孕妇发生子宫破裂及周围脏器破裂的警惕性。方法：回顾性分析2013年1月我院收治的一例子宫破裂并发膀胱破裂孕妇临床资料。结果：本例瘢痕子宫孕妇经阴道分娩过程中发生子宫破裂并发膀胱破裂，行子宫修补加膀胱修补术。结论：子宫破裂及膀胱等周围脏器破裂为产科严重并发症，尤其对于瘢痕子宫孕妇经阴道分娩者应给予高度重视。
【关键词】 子宫破裂；膀胱破裂；产程停滞
子宫破裂系指子宫下段或子宫体部于妊娠期或分娩期发生破裂。它是严重的产科并发症，当不能及时发现及妥善处理时，常威胁母儿生命。其主要死亡原因为出血、感染、休克。子宫破裂按发生时间可分为妊娠期、分娩期子宫破裂；按发生原因可分为自发性破裂和损伤性破裂；按破裂程度可分为先兆性子宫破裂、不完全性子宫破裂和完全性子宫破裂。发生子宫破裂的高危因素有：梗阻性难产、子宫肌壁病变、子宫壁有过切口瘢痕、滥用缩宫药物。2013年1月我院收治一例瘢痕子宫孕妇，经阴道分娩过程中发生完全性子宫破裂及膀胱破裂，后经手术修补子宫及膀胱的病例[1]。现报道如下：
1 病历介绍
孕妇宋红芬，女，32岁，主因孕足月第二胎阴道流水2小时，见红腹下坠4小时于2013年1月11日入院。既往患者月经规律，末次月经2012年4月2(农历)，预产期2012年12月16(农历)。停经后无明显早孕反应，孕早期无感冒、发热、风疹及其他病毒感染史，未接触放射线及毒物。孕4+个月开始出现胎动并持续至今。孕期较顺利，孕中晚期无头痛、头晕及视物模糊等，无双下肢水肿。未定期孕检。彩超(2013年1月11日)示：宫内孕单活胎右枕后位，羊水指数6.5厘米。入院诊断为：3/1宫内孕37+5周第二胎右枕后位待产，胎膜早破。孕妇既往7年前第一胎行剖宫产术，3年前孕3+个月因胎儿畸形引产1次。因孕妇为瘢痕子宫，孕足月已破水，向家属交代病情建议剖宫产终止妊娠，并将阴道分娩过程中可能出现的意外情况向家属讲明，家属表示理解，拒绝剖宫产，要求阴道分娩，并签字。孕妇入院后宫缩逐渐规律，于2013年1月11日23：00宫口开大6～7厘米，儿头棘上2厘米。于2013年1月12日01：00宫口开大8厘米，儿头棘上2厘米。于2013年1月12日02：50宫口开大10厘米，儿头棘下1厘米，进分娩室。于2013年1月12日03：59孕妇宫口开全已达1小时，产程无明显进展，胎心偏慢，再次向家属交代病情，建议立即剖宫产终止妊娠，家属同意手术，立即行急症剖宫产术。术中探查：腹腔内可见游离积血及清亮液体，腹膜与子宫前壁广泛粘连，膀胱与子宫下段粘连严重，解剖关系异常，子宫增大如孕足月大小，色泽正常，下段形成欠佳，子宫下段原切口瘢痕处完全破裂，破裂口下延至宫颈。探查膀胱底部破裂口约7厘米，可见清亮尿液流出。术中诊断：完全性子宫破裂、膀胱破裂。立即以头位助娩一男性活婴，断脐后交台下处理，新生儿阿氏评分1分钟8分，5分钟9分，10分钟10分，体重2400g。修补子宫后请泌尿外科副主任医师共同上台行膀胱修补术，术中出血约1000ml。术后应用抗生素预防感染，合血、输血治疗，保留尿管长期开放，行膀胱冲洗日二次，术后14日改为保留尿管定期开放，锻炼膀胱功能。于术后第15日拔除尿管后小便自解通畅，出院。
2 讨论
子宫破裂可发生于无瘢痕的子宫，但更常见于有剖宫产瘢痕的子宫。随着剖宫产率的大幅上升，瘢痕子宫逐渐成为子宫破裂的首位原因。据笔者多年临床经验，瘢痕子宫的子宫破裂多发生于分娩过程中，尤其是在进入第二产程后，而发生于妊娠期的比较少见[2]。本例孕妇在进入第二产程后1小时产程无进展，为产程停滞，同时胎心突然减慢，考虑“滞产、胎儿宫内窘迫”行急症剖宫产术。于剖宫产术中发现子宫及膀胱破裂，而非因发现子宫破裂行手术治疗。这说明我们未对瘢痕子宫孕妇发生子宫破裂的风险给予足够的重视，此类孕妇应在进入第二产程后，在能行阴道助产的情况下尽快阴道助产分娩，以减少子宫破裂的风险。当然，如果时机不成熟或宫口未开全，也不能粗暴地阴道助产，否则同样会增加产妇软产道裂伤的风险。本例孕妇第一次剖宫产术后发生盆腔粘连，膀胱与子宫下段粘连严重，子宫下段瘢痕破裂时与其粘连的膀胱也一并破裂，造成较严重的后果。近几年由于我国孕期保健质量的提高及产科质量的提高，子宫破裂的发生率有了明显的下降，而子宫破裂数量的减少又使现在年轻的产科医生和助产士对其发生不仅意识淡漠，更重要的是认识不到位、经验不足、临床处理能力差，从而给产科质量持续提高带来新的隐患。另外，在日常工作中，笔者在做二次剖宫产术时，经常可以在术中发现子宫下段瘢痕处菲薄，甚至仅余子宫浆膜层，此时已是不完全性子宫破裂[2]。此类孕妇如经阴道分娩发生完全性子宫破裂的风险要高的多。因此，对于瘢痕子宫孕妇要求经阴道分娩者，我们可以借助彩超检查子宫下段瘢痕处的厚度来帮助我们判断其是否可以经阴道试产，同时密切观察产程，及时处理产程异常，以减少子宫破裂及子宫周围脏器破裂的发生率。
参考文献
[1]曹泽毅.中华妇产科学(临床版)[M]第1版.北京：人民卫生出版社.2010.171-200
[2]王爱玲.完全子宫破裂18例临床分析.中国煤炭工业医学杂志，2012年6月第15卷第6期, http://www.100md.com(汤红梅 王希梅)
【关键词】 子宫破裂；膀胱破裂；产程停滞
子宫破裂系指子宫下段或子宫体部于妊娠期或分娩期发生破裂。它是严重的产科并发症，当不能及时发现及妥善处理时，常威胁母儿生命。其主要死亡原因为出血、感染、休克。子宫破裂按发生时间可分为妊娠期、分娩期子宫破裂；按发生原因可分为自发性破裂和损伤性破裂；按破裂程度可分为先兆性子宫破裂、不完全性子宫破裂和完全性子宫破裂。发生子宫破裂的高危因素有：梗阻性难产、子宫肌壁病变、子宫壁有过切口瘢痕、滥用缩宫药物。2013年1月我院收治一例瘢痕子宫孕妇，经阴道分娩过程中发生完全性子宫破裂及膀胱破裂，后经手术修补子宫及膀胱的病例[1]。现报道如下：
1 病历介绍
孕妇宋红芬，女，32岁，主因孕足月第二胎阴道流水2小时，见红腹下坠4小时于2013年1月11日入院。既往患者月经规律，末次月经2012年4月2(农历)，预产期2012年12月16(农历)。停经后无明显早孕反应，孕早期无感冒、发热、风疹及其他病毒感染史，未接触放射线及毒物。孕4+个月开始出现胎动并持续至今。孕期较顺利，孕中晚期无头痛、头晕及视物模糊等，无双下肢水肿。未定期孕检。彩超(2013年1月11日)示：宫内孕单活胎右枕后位，羊水指数6.5厘米。入院诊断为：3/1宫内孕37+5周第二胎右枕后位待产，胎膜早破。孕妇既往7年前第一胎行剖宫产术，3年前孕3+个月因胎儿畸形引产1次。因孕妇为瘢痕子宫，孕足月已破水，向家属交代病情建议剖宫产终止妊娠，并将阴道分娩过程中可能出现的意外情况向家属讲明，家属表示理解，拒绝剖宫产，要求阴道分娩，并签字。孕妇入院后宫缩逐渐规律，于2013年1月11日23：00宫口开大6～7厘米，儿头棘上2厘米。于2013年1月12日01：00宫口开大8厘米，儿头棘上2厘米。于2013年1月12日02：50宫口开大10厘米，儿头棘下1厘米，进分娩室。于2013年1月12日03：59孕妇宫口开全已达1小时，产程无明显进展，胎心偏慢，再次向家属交代病情，建议立即剖宫产终止妊娠，家属同意手术，立即行急症剖宫产术。术中探查：腹腔内可见游离积血及清亮液体，腹膜与子宫前壁广泛粘连，膀胱与子宫下段粘连严重，解剖关系异常，子宫增大如孕足月大小，色泽正常，下段形成欠佳，子宫下段原切口瘢痕处完全破裂，破裂口下延至宫颈。探查膀胱底部破裂口约7厘米，可见清亮尿液流出。术中诊断：完全性子宫破裂、膀胱破裂。立即以头位助娩一男性活婴，断脐后交台下处理，新生儿阿氏评分1分钟8分，5分钟9分，10分钟10分，体重2400g。修补子宫后请泌尿外科副主任医师共同上台行膀胱修补术，术中出血约1000ml。术后应用抗生素预防感染，合血、输血治疗，保留尿管长期开放，行膀胱冲洗日二次，术后14日改为保留尿管定期开放，锻炼膀胱功能。于术后第15日拔除尿管后小便自解通畅，出院。
2 讨论
子宫破裂可发生于无瘢痕的子宫，但更常见于有剖宫产瘢痕的子宫。随着剖宫产率的大幅上升，瘢痕子宫逐渐成为子宫破裂的首位原因。据笔者多年临床经验，瘢痕子宫的子宫破裂多发生于分娩过程中，尤其是在进入第二产程后，而发生于妊娠期的比较少见[2]。本例孕妇在进入第二产程后1小时产程无进展，为产程停滞，同时胎心突然减慢，考虑“滞产、胎儿宫内窘迫”行急症剖宫产术。于剖宫产术中发现子宫及膀胱破裂，而非因发现子宫破裂行手术治疗。这说明我们未对瘢痕子宫孕妇发生子宫破裂的风险给予足够的重视，此类孕妇应在进入第二产程后，在能行阴道助产的情况下尽快阴道助产分娩，以减少子宫破裂的风险。当然，如果时机不成熟或宫口未开全，也不能粗暴地阴道助产，否则同样会增加产妇软产道裂伤的风险。本例孕妇第一次剖宫产术后发生盆腔粘连，膀胱与子宫下段粘连严重，子宫下段瘢痕破裂时与其粘连的膀胱也一并破裂，造成较严重的后果。近几年由于我国孕期保健质量的提高及产科质量的提高，子宫破裂的发生率有了明显的下降，而子宫破裂数量的减少又使现在年轻的产科医生和助产士对其发生不仅意识淡漠，更重要的是认识不到位、经验不足、临床处理能力差，从而给产科质量持续提高带来新的隐患。另外，在日常工作中，笔者在做二次剖宫产术时，经常可以在术中发现子宫下段瘢痕处菲薄，甚至仅余子宫浆膜层，此时已是不完全性子宫破裂[2]。此类孕妇如经阴道分娩发生完全性子宫破裂的风险要高的多。因此，对于瘢痕子宫孕妇要求经阴道分娩者，我们可以借助彩超检查子宫下段瘢痕处的厚度来帮助我们判断其是否可以经阴道试产，同时密切观察产程，及时处理产程异常，以减少子宫破裂及子宫周围脏器破裂的发生率。
参考文献
[1]曹泽毅.中华妇产科学(临床版)[M]第1版.北京：人民卫生出版社.2010.171-200
[2]王爱玲.完全子宫破裂18例临床分析.中国煤炭工业医学杂志，2012年6月第15卷第6期, http://www.100md.com(汤红梅 王希梅)
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