Billroth Ⅱ式胃大部切除术的方法分析
摘要：目的：探讨Billroth Ⅱ式胃大部切除术的方法及应用。方法：选取36例溃疡病穿孔患者行Billroth Ⅱ式胃大部切除术的方法进行分析。结果：手术时间48～120min，平均时间72 min。经Visck分级标准进行手术效果评定，其中Ⅰ级14例，Ⅱ级18例；Ⅲ级2例；Ⅳ级2例。术后5例吻合口溃疡；倾倒综合征7例。结论：能切除足够的胃而不致吻合口张力过大，术后溃疡复发率较低；同时，由于术后胃液和食物不再通过十二指肠，直接进入空肠，即使十二指肠溃疡不用切除也能愈合。
关键词：Billroth Ⅱ式；胃大部切除术；胃十二指肠溃疡；胃癌【中图分类号】R656.6【文献标识码】B【文章编号】1672-8602(2014)02-0044-01
毕Ⅱ式胃大部切除术是在胃大部切除后将残胃与空肠吻合，十二指扬残端关闭。其优点是术后溃疡复发率低；缺点是术后发生胃肠功能紊乱的现象较毕Ⅰ式多。临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，特别适用于十二指肠溃疡[1]。选取2012年3月～2013年6月收治的行Billroth Ⅱ式胃大部切除术的胃十二指肠溃疡患者手术方法进行分析如下。
1临床资料
1.1一般资料：本组收治的36例Billroth Ⅱ式胃大部切除术患者，期中男22例，女14例。年龄16～72岁，平均38岁。患十二指肠溃疡6例，多发性质溃疡3例，幽门管溃疡1例，胃癌25例，其中胃窦部癌18例，胃小弯癌7例，所有患者均经手术证实诊断。
1.2方法
1.2.1麻醉与体位： 硬膜外麻醉或全身麻醉；平卧位。
1.2.2手术要点：缝合关闭十二指肠残端，切断十二指肠后，残端缝合关闭。如果断端较宽可以采取连续全层缝合加间断浆肌层内翻缝合关闭，方法是用1号丝线做绕钳的连续全层缝合，针距0.5cm，缝线勿缠绕过紧，否则退出Kocher钳时有困难，缝合后退出 Kocher钳，此时术者与助手同时牵拉缝线的两端，并向中央推压十二指肠，将缝线收紧，检查十二指肠残端不能留有空隙，牵拉缝线，在十二指肠残端的两角，以连续缝合的出针处为中心，分别做浆肌层荷包缝合，将残端的两角内翻入十二指肠，收紧荷包线打结，并与连续缝合的缝线分别打结，最后在两荷包缝线之间做间断浆肌层内翻缝合，将十二指肠残端包埋关闭。如果十二指肠残端口径较小，也可以采取双层荷包缝合的方法关闭，方法是在十二指肠残端周围缝荷包，松开Kocher钳，收紧荷包线，将残端内翻入十二指肠并打结，在此荷包缝合的外层再做一层荷包缝合并打结，将残端双层内翻关闭。关闭不满意时，可将大网膜固定覆盖在残端表面。游离胃小弯，切断胃，移除标本，关闭胃小弯断端，方法与Billroth I式胃大部切除术相同。以结肠前顺蠕动吻合为例，将距离Treitz韧带10～15cm处的空肠，经结肠前方提至胃大弯断端处，在拟做吻合的胃壁和空肠壁的两端分别做浆肌层缝合，将此两针缝线作为标志线，牵拉标志线，将标志线之间的胃壁和空肠壁的浆肌层缝合，成为吻合口的后壁，距离后壁缝线边缘0.5cm，切开空肠壁全层，与胃大弯断端等宽，去除胃大弯断端处被 Kocher钳压榨的胃壁，用丝线做间断全层缝合，从两端转至前壁，继续做全层缝合，缝合全层后应检查是否有缝隙，如有应加针缝合，最后在前壁做间断浆肌层缝合，缝至小弯侧"危险三角"处，应加固缝合1～2针。吻合后应检查吻合口是否通畅。吻合器行BillrothⅡ式胃大部切除术，完成了胃与十二指肠的游离后，预切断线上用XF60闭合器关闭十二指肠远端。胃空肠吻合的具体操作与胃十二指肠吻合时大致相同，如结肠前胃空肠吻合，距Treitz韧带8～12cm空肠的对系膜缘的预吻合处切开能植入抵针座的小口，并在小口周围做一圈荷包缝合备用，或用荷包缝合器做成荷包备用[2]。其后的操作过程同胃十二指肠吻合相同。
术后禁食、持续胃肠减压2～3d，注意保持胃管通畅，观察胃管引流物的量和性质，有无活动性出血。术后3～4d胃肠功能恢复后开始进流食，进流食后无腹部不适感，1～2d后逐渐改成半流食。如术后胃排空延迟，应继续保留胃管和进行营养支持。保持液体输入平衡，纠正水、电解质平衡紊乱。营养情况差及贫血者适当给予静脉营养、输血或输血浆。术后扎腹带，积极排痰，早期下床活动。预防性使用抗生素。
2结果
手术时间48～120min，平均时间72 min。经Visck分级标准进行手术效果评定，其中Ⅰ级14例，Ⅱ级18例；Ⅲ级2例；Ⅳ级2例。术后5例吻合口溃疡；倾倒综合征7例。
3讨论
毕Ⅱ式胃大部切除术是毕罗氏于1885年首先应用的，故简称毕Ⅱ氏。胃大部切除后将残留胃和上端空肠吻合，而将十二指肠残端缝合。它的优点是能切除足够的胃而不致吻合口张力过大，术后溃疡复发率较低[3]；同时，由于术后胃液和食物不再通过十二指肠，直接进入空肠，即使十二指肠溃疡不用切除也能愈合。因此，临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，特别适用于十二指肠溃疡。缺点似乎手术操作比较复杂；胃空肠吻合改变了正常解剖生理关系，术后发生胃肠道功能紊乱的可能性较毕Ⅰ式为多。
参考文献
[1]黄志强，金锡御.外科手术学.第3版.北京：人民卫生出版社，2000：699-712.
[2]刘德伟.消化性溃疡穿孔238例手术治疗分析.中华新医学，2004，5(4)：306.
[3]赵铭宁，顾均.76例胃大部切除术后残胃癌临床分析[J].上海交通大学学报(医学版)，2007，27(7)：872-875.(殷响 张福民 丁岩)