肾上腺糖皮质激素在呼吸内科的临床应用
摘要：肾上腺皮质激素是肾上腺分泌激素的总称，在呼吸内科应用广泛而有价值，在某些情况下，大剂量应用可以拯救生命或暂时缓解难治之症，但不能消除病因，临床上利用其某一特殊药理作用，以解除疾病的某些特殊症状。本文主要探讨肾上腺糖皮激素在呼吸内科中的合理应用。
关键词：肾上腺糖皮质激素；呼吸内科；应用【中图分类号】R977【文献标识码】B【文章编号】1672-8602(2014)02-0098-02
糖皮质激素是一种甾体类激素，由肾上腺皮质束状带分泌，具有广泛的生理作用，如调节碳水化合物、脂肪及蛋白质的合成与代谢，抗炎、抗病毒、抗休克及抑制免疫应答的作用，在临床上得到广泛应用。然而在临床实际的应用过程中，糖皮质激素的使用还存在较多不合理现象[1]。因此，临床医生必须对糖皮质激素的药理作用及给药方式熟练掌握，学会合理科学地应用糖皮质激素。
1肾上腺皮质激素的作用及副作用
众所周知，GC是参与和调节人体多种物质代谢和生理功能不可缺少的重要活性物质，还具有抗炎、抗毒、抗休克、抗过敏、抑制免疫的药理作用，可用于多种疾病的治疗，常获良效。但是，长期大剂量使用GC可产生诸多副作用和并发症。一般说来，GC常规剂量或大剂量，短期使用，对免疫功能影响小，停药后免疫功能可自行恢复；大剂量(或常规剂量)长期使用，对免疫功能的抑制作用强且持久，不易恢复，对细菌、病毒、真菌等病原微生物的易感性增高，容易引起继发感染和感染扩散，感染常不易控制。GC长期大量应用，尤其长期每日用药，对下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴的功能有抑制作用。有研究表明，无论使用何种激素，其剂量相当于>50 mg·d-1的泼尼松，用药时间>10 d，对HPA的抑制长达1 a。短期(<1周)使用则无抑制作用[2]。此外，还可产生消化、心血管、神经系统、代谢等多种并发症。长期尤其每日用GC，由于对HPA的抑制，如突然停药，或减量太快，因肾上腺皮质功能来不及恢复，可能产生肾上腺危象(表现恶心呕吐、心跳过快、休克、低血糖昏迷等)，撤药症候群(表现为情绪低落、疲乏、关节肌肉酸痛等)和反跳现象(如哮喘复发等)，因此长期用GC者当病情缓解后，应逐渐减量，在适当的机会停药，这样HPA有充分的时间逐渐恢复功能。有些温补肾阳的中药，可改善HPA的兴奋性，有利于GC顺利撤停。使用GC的患者或多或少均有HPA功能不全存在，停药后1～2a内，如遇感染、创伤、手术等应激情况均应及时给予GC。
GC可作为综合治疗措施之一。GC可稳定线粒体和溶酶体膜，提高细胞对缺氧和毒素的耐受性，还有抗炎、抗过敏的作用。缓解支气管痉挛、改善通气，保护毛细血管，降低通透性，有助于减轻脑水肿。在肺心病急性期可用，但疗程宜短。在肺心病慢性期不宜用[3]。慢性呼衰也可考虑短期用GC。抗肺脑合剂包括地塞米松10 mg+氨茶碱0.25 g+可拉明5支+5%葡萄糖氯化钠溶液250 mL静脉滴注，每天1或2次，连用3～4 d，对于恢复神智，减轻呼衰和脑水肿有显著疗效。有报道用地塞米松20 mg+呋塞米20 mg+20%甘露醇250 mL快速静脉推注，抢救1例肺心病引起的脑疝成功，15 min后脑疝解除。
2糖皮质激素的临床应用
2.1替代疗法：糖皮质激素的替代疗法主要应用于急性与慢性肾上腺皮质功能不全、肾上腺次全切除术以及脑垂体前叶功能减退症的补充治疗。而对急性炎症或严重感染，肾上腺皮质功能不全患者处于严重应激状态时应给予大剂量的糖皮质激素。替代疗法的治疗原则为，仅限于严重的感染，患者临床症状凶险，机体组织出现严重破坏，且伴有休克或中毒症状时，给予糖皮质激素替代[4]。
2.2急性严重感染或炎症的治疗：对于急性严重感染或炎症患者给予大剂量糖皮质激素能快速缓解患者的临床症状，对炎症反应具有显著减轻作用，同时对机体的重要器官如心、脑、肾进行保护，减少炎症反应对组织的损伤，帮助患者顺利渡过疾病的危险期。临床上治疗中毒性肺炎、中毒性菌痢、败血症、暴发性流脑等感染性疾病时，可在足够剂量的抗菌药物治疗的同时给予糖皮质激素辅助治疗。另外，为避免要害部位或重要脏器的组织发生粘连或形成瘢痕，也可考虑早期应用糖皮质激素，也可给予糖皮质激素用以预防后遗症并减轻临床症状。在治疗严重感染性疾病时足量短期使用糖皮质激素后应立即撤药[5]。
2.3过敏性疾病的治疗：多种过敏性疾病如荨麻疹、过敏性鼻炎、枯草热等，若使用抗组胺药与肾上腺素受体激动药物治疗无效时，可给予糖皮质激素治疗。
2.4休克患者的治疗：各种原因导致休克的患者，给予糖皮质激素能使患者顺利度过疾病的危险期。对感染中毒性休克的患者，在给予糖皮质激素时必须联合足够剂量的抗菌药物，而糖皮质激素本身的剂量必须足够，并且用药应尽早，短时间内冲击治疗，达到用药目的后立即给予停药。对过敏性休克的患者在抗组胺药等治疗无效时给予糖皮质激素并与肾上腺素联合使用。对心源性休克与低血容量休克患者应根据患者的临床病因给予适当的治疗。
2.5停药注意事项：对长期使用糖皮质激素的患者若要进行停药时不能短时间突然停药，主要因为长期使用外源性糖皮质激素的患者，体内腺体分泌激素的功能受到显著抑制。突然停药会给机体增加负担，腺体分泌激素无法立即进行调整，可导致患者出现恶心、呕吐、低血压、乏力、体温调节紊乱等肾上腺皮质功能不全症状。
3肾上腺糖皮质激素的不良反应
激素除了具有抗炎、抗免疫、抗毒素、抗休克的药理作用外，还影响糖、蛋白质、脂肪及电解质的代谢，是生理功能不可缺少的活性物质，但长期大量使用可产生许多不良反应和并发症。激素的不良反应主要有两大类：一是因为长期大量应用所引起的不良反应，另一种是因减量太快或突然停药所致原病复发或加重，甚至出现一些原来疾病没有的症状。多数用药期间的不良反应属于医源性肾上腺皮质功能亢进症，是长期应用超生理剂量的激素所致的肾上腺皮质功能亢进症状，医学上称为"柯兴氏征"，这是由于长期过量用药，对下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)的功能有抑制作用，如突然停药，或减量太快，因肾上腺功能来不及恢复，可能产生肾上腺危象，撤药症候群和反跳现象。
4结论
糖皮质激素在临床上应用十分广泛。正确使用糖皮质激素类药物能对多种难治性疾病发挥较好的临床治疗作用，但不合理的长期大量使用糖皮质激素将导致机体代谢紊乱，引起严重不良反应及并发症的发生，对患者的生命造成威胁。因此，临床医生必须严格掌握糖皮质激素药物使用的适应证，实现合理用药。
参考文献
[1]夏建弟. 呼吸内科肺部真菌感染患者的临床分析[J]. 大家健康(学术版)，2013，23：167-168.
[2]张海儿，张思远，蒋艳兰. 肾上腺皮质激素在呼吸内科临床应用的研究[J]. 中国民族民间医药，2013，18：47.
[3]温俊平，崔梦洁，陈刚. 成人危重症患者皮质类固醇激素不足的诊断和治疗建议[J]. 创伤与急诊电子杂志，2013，01：51-57.
[4]邓文新. β_2-受体激动剂联合吸入糖皮质激素治疗持续性哮喘的临床研究[J]. 中外医学研究，2014，01：24-25.
[5]蔡勇辉，卢浩堂，冯科壬，黄宝金. 吸入糖皮质激素联合小剂量茶碱与联合白三烯调节剂治疗5岁以下儿童哮喘的效果比较[J]. 中国当代医药，2014，02：103-106., 百拇医药(范秀斌)
关键词：肾上腺糖皮质激素；呼吸内科；应用【中图分类号】R977【文献标识码】B【文章编号】1672-8602(2014)02-0098-02
糖皮质激素是一种甾体类激素，由肾上腺皮质束状带分泌，具有广泛的生理作用，如调节碳水化合物、脂肪及蛋白质的合成与代谢，抗炎、抗病毒、抗休克及抑制免疫应答的作用，在临床上得到广泛应用。然而在临床实际的应用过程中，糖皮质激素的使用还存在较多不合理现象[1]。因此，临床医生必须对糖皮质激素的药理作用及给药方式熟练掌握，学会合理科学地应用糖皮质激素。
1肾上腺皮质激素的作用及副作用
众所周知，GC是参与和调节人体多种物质代谢和生理功能不可缺少的重要活性物质，还具有抗炎、抗毒、抗休克、抗过敏、抑制免疫的药理作用，可用于多种疾病的治疗，常获良效。但是，长期大剂量使用GC可产生诸多副作用和并发症。一般说来，GC常规剂量或大剂量，短期使用，对免疫功能影响小，停药后免疫功能可自行恢复；大剂量(或常规剂量)长期使用，对免疫功能的抑制作用强且持久，不易恢复，对细菌、病毒、真菌等病原微生物的易感性增高，容易引起继发感染和感染扩散，感染常不易控制。GC长期大量应用，尤其长期每日用药，对下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴的功能有抑制作用。有研究表明，无论使用何种激素，其剂量相当于>50 mg·d-1的泼尼松，用药时间>10 d，对HPA的抑制长达1 a。短期(<1周)使用则无抑制作用[2]。此外，还可产生消化、心血管、神经系统、代谢等多种并发症。长期尤其每日用GC，由于对HPA的抑制，如突然停药，或减量太快，因肾上腺皮质功能来不及恢复，可能产生肾上腺危象(表现恶心呕吐、心跳过快、休克、低血糖昏迷等)，撤药症候群(表现为情绪低落、疲乏、关节肌肉酸痛等)和反跳现象(如哮喘复发等)，因此长期用GC者当病情缓解后，应逐渐减量，在适当的机会停药，这样HPA有充分的时间逐渐恢复功能。有些温补肾阳的中药，可改善HPA的兴奋性，有利于GC顺利撤停。使用GC的患者或多或少均有HPA功能不全存在，停药后1～2a内，如遇感染、创伤、手术等应激情况均应及时给予GC。
GC可作为综合治疗措施之一。GC可稳定线粒体和溶酶体膜，提高细胞对缺氧和毒素的耐受性，还有抗炎、抗过敏的作用。缓解支气管痉挛、改善通气，保护毛细血管，降低通透性，有助于减轻脑水肿。在肺心病急性期可用，但疗程宜短。在肺心病慢性期不宜用[3]。慢性呼衰也可考虑短期用GC。抗肺脑合剂包括地塞米松10 mg+氨茶碱0.25 g+可拉明5支+5%葡萄糖氯化钠溶液250 mL静脉滴注，每天1或2次，连用3～4 d，对于恢复神智，减轻呼衰和脑水肿有显著疗效。有报道用地塞米松20 mg+呋塞米20 mg+20%甘露醇250 mL快速静脉推注，抢救1例肺心病引起的脑疝成功，15 min后脑疝解除。
2糖皮质激素的临床应用
2.1替代疗法：糖皮质激素的替代疗法主要应用于急性与慢性肾上腺皮质功能不全、肾上腺次全切除术以及脑垂体前叶功能减退症的补充治疗。而对急性炎症或严重感染，肾上腺皮质功能不全患者处于严重应激状态时应给予大剂量的糖皮质激素。替代疗法的治疗原则为，仅限于严重的感染，患者临床症状凶险，机体组织出现严重破坏，且伴有休克或中毒症状时，给予糖皮质激素替代[4]。
2.2急性严重感染或炎症的治疗：对于急性严重感染或炎症患者给予大剂量糖皮质激素能快速缓解患者的临床症状，对炎症反应具有显著减轻作用，同时对机体的重要器官如心、脑、肾进行保护，减少炎症反应对组织的损伤，帮助患者顺利渡过疾病的危险期。临床上治疗中毒性肺炎、中毒性菌痢、败血症、暴发性流脑等感染性疾病时，可在足够剂量的抗菌药物治疗的同时给予糖皮质激素辅助治疗。另外，为避免要害部位或重要脏器的组织发生粘连或形成瘢痕，也可考虑早期应用糖皮质激素，也可给予糖皮质激素用以预防后遗症并减轻临床症状。在治疗严重感染性疾病时足量短期使用糖皮质激素后应立即撤药[5]。
2.3过敏性疾病的治疗：多种过敏性疾病如荨麻疹、过敏性鼻炎、枯草热等，若使用抗组胺药与肾上腺素受体激动药物治疗无效时，可给予糖皮质激素治疗。
2.4休克患者的治疗：各种原因导致休克的患者，给予糖皮质激素能使患者顺利度过疾病的危险期。对感染中毒性休克的患者，在给予糖皮质激素时必须联合足够剂量的抗菌药物，而糖皮质激素本身的剂量必须足够，并且用药应尽早，短时间内冲击治疗，达到用药目的后立即给予停药。对过敏性休克的患者在抗组胺药等治疗无效时给予糖皮质激素并与肾上腺素联合使用。对心源性休克与低血容量休克患者应根据患者的临床病因给予适当的治疗。
2.5停药注意事项：对长期使用糖皮质激素的患者若要进行停药时不能短时间突然停药，主要因为长期使用外源性糖皮质激素的患者，体内腺体分泌激素的功能受到显著抑制。突然停药会给机体增加负担，腺体分泌激素无法立即进行调整，可导致患者出现恶心、呕吐、低血压、乏力、体温调节紊乱等肾上腺皮质功能不全症状。
3肾上腺糖皮质激素的不良反应
激素除了具有抗炎、抗免疫、抗毒素、抗休克的药理作用外，还影响糖、蛋白质、脂肪及电解质的代谢，是生理功能不可缺少的活性物质，但长期大量使用可产生许多不良反应和并发症。激素的不良反应主要有两大类：一是因为长期大量应用所引起的不良反应，另一种是因减量太快或突然停药所致原病复发或加重，甚至出现一些原来疾病没有的症状。多数用药期间的不良反应属于医源性肾上腺皮质功能亢进症，是长期应用超生理剂量的激素所致的肾上腺皮质功能亢进症状，医学上称为"柯兴氏征"，这是由于长期过量用药，对下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)的功能有抑制作用，如突然停药，或减量太快，因肾上腺功能来不及恢复，可能产生肾上腺危象，撤药症候群和反跳现象。
4结论
糖皮质激素在临床上应用十分广泛。正确使用糖皮质激素类药物能对多种难治性疾病发挥较好的临床治疗作用，但不合理的长期大量使用糖皮质激素将导致机体代谢紊乱，引起严重不良反应及并发症的发生，对患者的生命造成威胁。因此，临床医生必须严格掌握糖皮质激素药物使用的适应证，实现合理用药。
参考文献
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[5]蔡勇辉，卢浩堂，冯科壬，黄宝金. 吸入糖皮质激素联合小剂量茶碱与联合白三烯调节剂治疗5岁以下儿童哮喘的效果比较[J]. 中国当代医药，2014，02：103-106., 百拇医药(范秀斌)