耐多药肺结核的64例治疗体会
摘要： 目的：探讨耐多药肺结核患者的临床治疗效果。方法：2012年1月~2013年12月我院收治的耐多药肺结核患者64例临床资料进行分析。结果：64例耐多药肺结核患者经治疗12～18个月痰菌转阴60例，仍阳性4例。临床发热、咳嗽、咳痰、咯血、无力等症状显效，总有效率达97%。治疗后X线胸片或肺CT片，48例以渗出伴干酪性病变者有36例明显吸收，10例伴有胸腔积液者6例积液完全吸收，4例形成包裹积液伴胸膜肥厚。6例渗出性病变完全吸收。结论：随着抗结核药物的临床应用频率增高，结核分支杆菌的耐药性也不断上升。明确过去用过的方案、药物、疗程、疗效、不良反应。根据每个病人的用药史和药物敏感试验结果，选用敏感药物组成治疗方案，完全做到治疗方案个体化。
关键词： 结核；肺/化学疗法；耐多药 【中图分类号】R521 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)03-0100-01
耐多药肺结核(MDR PTB) 引起全球结核病第三次回升的重大原因，是控制结核病的严重障碍，结核分支杆菌在实验室常规抑菌浓度下仍能生长。临床治疗效果不佳，患者经过满疗程的化疗，痰菌仍不能阴转或又复阳[1]。选取2012年1月~2013年12月我院收治的耐多药肺结核患者64例临床治疗方案进行分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组收治的64例耐多药肺结核患者，男38例，女26例；43~69岁，平均53岁。发热24例，咳嗽62例，咳痰52例，咯血18例，无力48例。痰抗酸菌检查均为阳性，人型结核菌50例，耐乙胺丁醇22例，耐链霉素16例，牛型结核菌14例，耐吡嗪酰胺4例。均为继发性肺结核。
1.2 方法:制定合理MDR-TB方案，根据药物敏感试验，选择敏感的抗结核药物，至少两种以上，治疗方法中强化期应由5种药物组成。治疗时间要长，至少在18个月以上。注意药物毒副反应，考虑病人的依从性。全身用药+局部介入治疗。MDR-TB的化疗，必须在完全督导下进行。对长时间治疗而疗效不佳时，可加用免疫调节剂。治疗MDR-TB方案应至少包含4种药物，必要时可用6～7种。药物的选择应根据药敏试验并参考以前的用药情况决定。但对伴有免疫抑制的患者如AIDS患者或晚期患者，为避免耐药传播及死亡加速，当药敏试验需2～4个月时，在获得药敏报告之前，宜先用以前的方案加入几种新药治疗。若药敏报告可在2周内获得，则可暂用原方案治疗，待报告出来后再作调整。
耐SZE者总疗程9个月，强化期3个月，用H、R、AMK、丙硫异烟胺(PTH.1321TH)、 OFLX(或LVFX)5种药物，巩固期6个月，用HR 2种药物。耐HSE者总疗程9个月，强化期3个月，用R、AMK、PZA、PTH、OFLX(或LVFX)5种药物，巩固期6个月，用R和PTH 2种药物，不能耐受PTH者，用LVFX。耐SHR者总疗程21个月，强化期3个月，用AMK、PZA、PTH、OFLX(或LVFX)、 EMB 5种药物，巩固期18个月，用EMB、PTH、OFLX(或LVFX)。耐SHRE者总疗程21个月，强化期3个月，用AMK、PZA、PTH、OFLX(或LVFX)、 PAS(对氨基水杨酸钠)，巩固期18个月，用PTH、OFLX(或LVFX)PAS 3种药物。
2 结果
64例耐多药肺结核患者经治疗12～18个月痰菌转阴60例，仍阳性4例。临床发热、咳嗽、咳痰、咯血、无力等症状显效，总有效率达97%。治疗后X线胸片或肺CT片，48例以渗出伴干酪性病变者有36例明显吸收，10例伴有胸腔积液者6例积液完全吸收，4例形成包裹积液伴胸膜肥厚。6例渗出性病变完全吸收。
3 讨论
在控制耐多药肺结核的措施中，预防MDR-PTB比治疗 MDR-PTB更重要，国际上预防MDR-PTB一般采用如下方法，彻底治愈初治菌阳肺结核，可防止初治肺结核发展为复治肺结核，也可防止敏感的肺结核发展为继发耐药的肺结核。彻底治愈耐药肺结核，减少耐药菌的传染，可防止产生原发耐药肺结核和原发耐多药肺结核。实施DOTS是预防耐多药肺结核最佳和最有效的措施，因为耐多药肺结核与DOTS的应用密切相关：应用DOTS的病人数与病人的依从性成正比 实施 DOTS的病人数越多，病人的依从性越高，耐药性肺结核病人就越少[2]。国际上主张MDR-PTB病人住院治疗为宜，曾经在几所医院内发生了MDR-PTB的暴发流行，必须重视预防这种MDR-PTB的院内感染流行。因此，提倡在收容MDR-PTB的医院采用三级预防措施，防止MDR-PTB的院内感染流行。行政性预防设立隔离病房，减少与MDR-PTB病人的接触机会。工程性预防病室加强通风换气与紫外线照射设备，对污物进行消毒灭菌，减少空气中的传染性微粒，防止空气传染。呼吸道防护卫生人员进入隔离病室必须戴口罩。
对医疗单位、群体单位和家庭成员中与MDR-PTB病人有密切接触者，作PPD试验阳转者，应进行预防性治疗，由于INH与 RFP已经耐药，不宜用INH的单药方案或含INH、RFP的联合方案进行预防治疗，国际推荐用PZA加一种氟喹诺酮类药物的方案预防性治疗MDR-PTB，疗效较好[3]。耐药性监测能给耐药结核病的流行、治疗与预防提供可靠的依据，坚持长期、持续、定期的耐药趋势的监测，才能发挥上述耐药性监测的作用。对主要抗结核药物进行耐药性监测，主要监测WHO推荐的常用药物INH、RFP、PZA、SM、EMB，其中的INH与RFP又是监测的重点。
参考文献
[1] 张钢.综合治疗耐多药肺结核的临床研究.中国综合临床，2003，19:151-152.
[2] 何莉，卢亚陵. 结核分枝杆菌耐药基因的检测方法研究进展[J]. 重庆医学，2006，35(23)：2182-2184.
[3] 张耀亭.肺结核控制的重点难点和亮点.东南国防医药，2005，7:156-158., 百拇医药(王敏)
关键词： 结核；肺/化学疗法；耐多药 【中图分类号】R521 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)03-0100-01
耐多药肺结核(MDR PTB) 引起全球结核病第三次回升的重大原因，是控制结核病的严重障碍，结核分支杆菌在实验室常规抑菌浓度下仍能生长。临床治疗效果不佳，患者经过满疗程的化疗，痰菌仍不能阴转或又复阳[1]。选取2012年1月~2013年12月我院收治的耐多药肺结核患者64例临床治疗方案进行分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组收治的64例耐多药肺结核患者，男38例，女26例；43~69岁，平均53岁。发热24例，咳嗽62例，咳痰52例，咯血18例，无力48例。痰抗酸菌检查均为阳性，人型结核菌50例，耐乙胺丁醇22例，耐链霉素16例，牛型结核菌14例，耐吡嗪酰胺4例。均为继发性肺结核。
1.2 方法:制定合理MDR-TB方案，根据药物敏感试验，选择敏感的抗结核药物，至少两种以上，治疗方法中强化期应由5种药物组成。治疗时间要长，至少在18个月以上。注意药物毒副反应，考虑病人的依从性。全身用药+局部介入治疗。MDR-TB的化疗，必须在完全督导下进行。对长时间治疗而疗效不佳时，可加用免疫调节剂。治疗MDR-TB方案应至少包含4种药物，必要时可用6～7种。药物的选择应根据药敏试验并参考以前的用药情况决定。但对伴有免疫抑制的患者如AIDS患者或晚期患者，为避免耐药传播及死亡加速，当药敏试验需2～4个月时，在获得药敏报告之前，宜先用以前的方案加入几种新药治疗。若药敏报告可在2周内获得，则可暂用原方案治疗，待报告出来后再作调整。
耐SZE者总疗程9个月，强化期3个月，用H、R、AMK、丙硫异烟胺(PTH.1321TH)、 OFLX(或LVFX)5种药物，巩固期6个月，用HR 2种药物。耐HSE者总疗程9个月，强化期3个月，用R、AMK、PZA、PTH、OFLX(或LVFX)5种药物，巩固期6个月，用R和PTH 2种药物，不能耐受PTH者，用LVFX。耐SHR者总疗程21个月，强化期3个月，用AMK、PZA、PTH、OFLX(或LVFX)、 EMB 5种药物，巩固期18个月，用EMB、PTH、OFLX(或LVFX)。耐SHRE者总疗程21个月，强化期3个月，用AMK、PZA、PTH、OFLX(或LVFX)、 PAS(对氨基水杨酸钠)，巩固期18个月，用PTH、OFLX(或LVFX)PAS 3种药物。
2 结果
64例耐多药肺结核患者经治疗12～18个月痰菌转阴60例，仍阳性4例。临床发热、咳嗽、咳痰、咯血、无力等症状显效，总有效率达97%。治疗后X线胸片或肺CT片，48例以渗出伴干酪性病变者有36例明显吸收，10例伴有胸腔积液者6例积液完全吸收，4例形成包裹积液伴胸膜肥厚。6例渗出性病变完全吸收。
3 讨论
在控制耐多药肺结核的措施中，预防MDR-PTB比治疗 MDR-PTB更重要，国际上预防MDR-PTB一般采用如下方法，彻底治愈初治菌阳肺结核，可防止初治肺结核发展为复治肺结核，也可防止敏感的肺结核发展为继发耐药的肺结核。彻底治愈耐药肺结核，减少耐药菌的传染，可防止产生原发耐药肺结核和原发耐多药肺结核。实施DOTS是预防耐多药肺结核最佳和最有效的措施，因为耐多药肺结核与DOTS的应用密切相关：应用DOTS的病人数与病人的依从性成正比 实施 DOTS的病人数越多，病人的依从性越高，耐药性肺结核病人就越少[2]。国际上主张MDR-PTB病人住院治疗为宜，曾经在几所医院内发生了MDR-PTB的暴发流行，必须重视预防这种MDR-PTB的院内感染流行。因此，提倡在收容MDR-PTB的医院采用三级预防措施，防止MDR-PTB的院内感染流行。行政性预防设立隔离病房，减少与MDR-PTB病人的接触机会。工程性预防病室加强通风换气与紫外线照射设备，对污物进行消毒灭菌，减少空气中的传染性微粒，防止空气传染。呼吸道防护卫生人员进入隔离病室必须戴口罩。
对医疗单位、群体单位和家庭成员中与MDR-PTB病人有密切接触者，作PPD试验阳转者，应进行预防性治疗，由于INH与 RFP已经耐药，不宜用INH的单药方案或含INH、RFP的联合方案进行预防治疗，国际推荐用PZA加一种氟喹诺酮类药物的方案预防性治疗MDR-PTB，疗效较好[3]。耐药性监测能给耐药结核病的流行、治疗与预防提供可靠的依据，坚持长期、持续、定期的耐药趋势的监测，才能发挥上述耐药性监测的作用。对主要抗结核药物进行耐药性监测，主要监测WHO推荐的常用药物INH、RFP、PZA、SM、EMB，其中的INH与RFP又是监测的重点。
参考文献
[1] 张钢.综合治疗耐多药肺结核的临床研究.中国综合临床，2003，19:151-152.
[2] 何莉，卢亚陵. 结核分枝杆菌耐药基因的检测方法研究进展[J]. 重庆医学，2006，35(23)：2182-2184.
[3] 张耀亭.肺结核控制的重点难点和亮点.东南国防医药，2005，7:156-158., 百拇医药(王敏)
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