肱骨干骨折切开复位内固定治疗方法分析
摘要：目的：探讨切开复位内固定治疗肱骨干骨折的临床疗效。方法：自2012年6月～2013年12月采用切开复位内固定治疗肱骨干骨折19例治疗方法进行分析。结果：经治疗肩关节功能，优11 例，良6 例，可2 例，优良率达94.73%；骨折临床愈合平均12周。结论：肱骨干骨折内固定方法很多，可根据骨折的类型和手术者的经验选择不同的内固定方法，是治疗肱骨干骨折的较好方法。
关键词： 远端自锁髓内钉；肱骨干骨折；骨折内固定
【中图分类号】R274.1【文献标识码】A【文章编号】1672-8602(2014)07-0073-01
肱骨干骨折多由直接暴力引起，较大的旋转暴力亦可导致，也可见到间接暴力。骨折发病率占全身骨折3%～5%，对于反复手法复位失败，预后不良。骨折分离移位或断端有软组织嵌入，合并神经血管损伤。陈旧骨折不愈合。畸形愈合影响功能者。多发骨折。8～12h内开放性骨折，创面较清洁者。采取切开复位内固定治疗。现对2012年2月～2014年2月收治的肱骨干骨折患者19例切开复位内固定治疗方法分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料： 本组收治的19例肱骨干骨折患者，其中男16例，女3例；年龄18～63岁，平均34岁。致伤原因：交通事故伤13例，重物砸伤4例，直接暴力击伤2例。新鲜骨折17例，陈旧骨折2例。肱骨上1/3骨折3例，中1/3骨折11例，下1/3骨折5例。择期手术在伤后3～10d。其中横行骨折8例，斜行骨折7例，粉碎性骨折4例；
1.2 方法： 多采用加压钢板螺钉内固定，带锁髓内钉固定，外固定器。对长螺旋骨折亦可采用螺钉固定及外固定。横行或短斜行骨折，可以使用4.5mm的 AO加压钢板。多用6或8孔钢板固定，术后患肢吊带悬吊3～4周。根据骨骼的大小和骨折的形状来选择植入物，3.5mm较小的钢板尤适用于更为远端的骨折。建议在粉碎性骨折的上下方固定8cm处皮质骨。长斜行和螺旋性骨折可使用拉力螺丝钉固定，但必须加用某种类型的外固定。若技术条件允许，这种情况使用髓内钉更好。术后应早期进行康复治疗。
2 结果
经治疗肩关节功能，优11 例，良6 例，可2 例，优良率达94.73%；骨折临床愈合平均12周。
3 讨论
肱骨干骨折移位不显著者，骨膜常保持部分的完整性，连续性，如螺旋形骨折的后侧，楔形骨块所在侧，这对骨折整复后的稳定和血运均有益处。中下1/3骨折常致远段骨折失去骨滋养血管的供应，易于不愈合[1]。中下1/3骨折常常造成桡神经的损伤，因为此处恰是桡神经由肱骨后侧绕至外侧，前侧处，易被移位的骨折端挤夹，牵拉而造成损伤，但完全断裂者罕见。骨折位置不同，肌肉牵拉骨端造成的畸形也不同。如骨折发生在三角肌粗隆近侧，胸大肌肌止远侧，则骨折近端受胸大肌、背阔肌、大圆肌的牵拉向内侧移位，而远骨折端受三角肌的牵拉移向外上方；如骨折处在三角肌止点下方，则骨折近段受三角肌、喙肱肌牵拉向前外方移位，而远段受肱二头肌，肱三头肌牵拉向近侧移位，使骨折端重叠、短缩。虽然是简单骨折，但折端间距大，复位困难，考虑有软组织嵌夹者，也是手术适应证。合并血管损伤者应急诊处理，手术中同时做内固定。合并桡神经损伤并非手术适应证，前已叙及此时桡神经断裂者极少，多为牵拉，辗挫伤，早期手术难于判定神经干的变性范围，而且实践证明，绝大多数桡神经损伤均可自行满意恢复。
近年髓内钉固定作为肱骨干治疗的一种手段正在临床上广泛应用。与钢板内固定比较，具有不需要暴露骨折断端，出血较少，减少桡神经损伤的可能性，不破坏骨折周边骨膜血供等特点。Russell-Taylor(R-T)交锁髓内钉增加了肱骨干骨折闭合穿针的适应证。此系统可用于从鹰嘴窝上3cm到肱骨外科颈下2cm以内的肱骨干骨折、骨折不愈合及病理性骨折。R-T髓内钉可顺行或逆行插入，并有扩髓和不扩髓两种[2]。髓内钉直径有7mm、8mm、9mm三种，7mm为实心钉，8mm、9mm为空心钉，可以插入2.4mm导针。顺行插钉插入点在大结节顶端的内侧，肱二头肌沟后方0.5cm处，以减少对肩袖的损伤。钉的尾端应埋入骨面以减少对肩峰下的撞击。如钉尾较长，将影响肩关节外展及上举功能，还会引起慢性刺激，形成凝肩。保证入口与肱骨中轴在一条直线上是十分重要的。钉的末端应止于鹰嘴窝上1～2cm处。术后应用石膏夹板外固定或颈腕吊带固定，骨折愈合大多需要12周或更长时间。逆行插钉法用于治疗肱骨近端1/3骨折或中段骨折，可以减少对肩袖及肩峰下间隙的损伤。肱骨远1/3骨折、骨质疏松的骨折、或髓腔直径小于10mm都是逆行插钉的禁忌证。髓内钉长度应使钉尖到达肱骨头部松质骨内，因为肱骨干上1/3髓腔较宽大，不能使髓内钉有足够的稳定性；另外钉尾必须与后侧骨皮质平齐，避免外露太多刺激肱三头肌。
开放性骨折，伤势轻无神经受损，可彻底清创，关闭伤口，闭合复位外固定，变开放伤为闭合伤。伤情严重骨折移位明显，彻底清创，探查神经、血管，同时行复位内固定骨折。骨折合并桡神经损伤，骨折无明显移位，神经损伤较轻，多为挫伤，可用小夹板或石膏外固定，观察1～3个月，神经功能无恢复迹象，可行手术探查。骨折移位明显者，桡神经有嵌入骨折断端可能。手法复位可造成神经断裂应特别注意[2]。手术探查神经时，同时作骨折复位内固定。晚期出现神经损伤，多为愈合过程中骨痂或瘢痕压迫或粘连，应考虑手术松解治疗。肱骨干骨折无论用石膏或小夹板固定，因肢体重量悬吊作用很少发生重叠、旋转及成角畸形，重力牵拉过度可造成骨折延迟愈合或不愈合者多见，尤其是石膏固定最为常见。治疗肱骨干骨折时，要注意骨折断端分离，早期发现及时处理。已经不愈合者，应手术内固定并做植骨以促进骨折愈合。
参考文献：
[1] 阙甲超，王 雄，梁 涛，等.三种不同内固定治疗股骨中下段骨折的比较[J].内蒙古中医药，2007，26(3)：35.
[2]匡勇，侯春林.交锁髓内钉在治疗肱骨干骨折中对肩关节功能的影响[J].骨与关节损伤杂志，2000，15(2)：102-103.
[3]罗从风，姜锐，胡承方，等.锁定加压钢板微创固定治疗肱骨干骨折的初步报告[J].中华创伤骨科杂志，2006，8(11)：1005-1009., http://www.100md.com(林永)
关键词： 远端自锁髓内钉；肱骨干骨折；骨折内固定
【中图分类号】R274.1【文献标识码】A【文章编号】1672-8602(2014)07-0073-01
肱骨干骨折多由直接暴力引起，较大的旋转暴力亦可导致，也可见到间接暴力。骨折发病率占全身骨折3%～5%，对于反复手法复位失败，预后不良。骨折分离移位或断端有软组织嵌入，合并神经血管损伤。陈旧骨折不愈合。畸形愈合影响功能者。多发骨折。8～12h内开放性骨折，创面较清洁者。采取切开复位内固定治疗。现对2012年2月～2014年2月收治的肱骨干骨折患者19例切开复位内固定治疗方法分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料： 本组收治的19例肱骨干骨折患者，其中男16例，女3例；年龄18～63岁，平均34岁。致伤原因：交通事故伤13例，重物砸伤4例，直接暴力击伤2例。新鲜骨折17例，陈旧骨折2例。肱骨上1/3骨折3例，中1/3骨折11例，下1/3骨折5例。择期手术在伤后3～10d。其中横行骨折8例，斜行骨折7例，粉碎性骨折4例；
1.2 方法： 多采用加压钢板螺钉内固定，带锁髓内钉固定，外固定器。对长螺旋骨折亦可采用螺钉固定及外固定。横行或短斜行骨折，可以使用4.5mm的 AO加压钢板。多用6或8孔钢板固定，术后患肢吊带悬吊3～4周。根据骨骼的大小和骨折的形状来选择植入物，3.5mm较小的钢板尤适用于更为远端的骨折。建议在粉碎性骨折的上下方固定8cm处皮质骨。长斜行和螺旋性骨折可使用拉力螺丝钉固定，但必须加用某种类型的外固定。若技术条件允许，这种情况使用髓内钉更好。术后应早期进行康复治疗。
2 结果
经治疗肩关节功能，优11 例，良6 例，可2 例，优良率达94.73%；骨折临床愈合平均12周。
3 讨论
肱骨干骨折移位不显著者，骨膜常保持部分的完整性，连续性，如螺旋形骨折的后侧，楔形骨块所在侧，这对骨折整复后的稳定和血运均有益处。中下1/3骨折常致远段骨折失去骨滋养血管的供应，易于不愈合[1]。中下1/3骨折常常造成桡神经的损伤，因为此处恰是桡神经由肱骨后侧绕至外侧，前侧处，易被移位的骨折端挤夹，牵拉而造成损伤，但完全断裂者罕见。骨折位置不同，肌肉牵拉骨端造成的畸形也不同。如骨折发生在三角肌粗隆近侧，胸大肌肌止远侧，则骨折近端受胸大肌、背阔肌、大圆肌的牵拉向内侧移位，而远骨折端受三角肌的牵拉移向外上方；如骨折处在三角肌止点下方，则骨折近段受三角肌、喙肱肌牵拉向前外方移位，而远段受肱二头肌，肱三头肌牵拉向近侧移位，使骨折端重叠、短缩。虽然是简单骨折，但折端间距大，复位困难，考虑有软组织嵌夹者，也是手术适应证。合并血管损伤者应急诊处理，手术中同时做内固定。合并桡神经损伤并非手术适应证，前已叙及此时桡神经断裂者极少，多为牵拉，辗挫伤，早期手术难于判定神经干的变性范围，而且实践证明，绝大多数桡神经损伤均可自行满意恢复。
近年髓内钉固定作为肱骨干治疗的一种手段正在临床上广泛应用。与钢板内固定比较，具有不需要暴露骨折断端，出血较少，减少桡神经损伤的可能性，不破坏骨折周边骨膜血供等特点。Russell-Taylor(R-T)交锁髓内钉增加了肱骨干骨折闭合穿针的适应证。此系统可用于从鹰嘴窝上3cm到肱骨外科颈下2cm以内的肱骨干骨折、骨折不愈合及病理性骨折。R-T髓内钉可顺行或逆行插入，并有扩髓和不扩髓两种[2]。髓内钉直径有7mm、8mm、9mm三种，7mm为实心钉，8mm、9mm为空心钉，可以插入2.4mm导针。顺行插钉插入点在大结节顶端的内侧，肱二头肌沟后方0.5cm处，以减少对肩袖的损伤。钉的尾端应埋入骨面以减少对肩峰下的撞击。如钉尾较长，将影响肩关节外展及上举功能，还会引起慢性刺激，形成凝肩。保证入口与肱骨中轴在一条直线上是十分重要的。钉的末端应止于鹰嘴窝上1～2cm处。术后应用石膏夹板外固定或颈腕吊带固定，骨折愈合大多需要12周或更长时间。逆行插钉法用于治疗肱骨近端1/3骨折或中段骨折，可以减少对肩袖及肩峰下间隙的损伤。肱骨远1/3骨折、骨质疏松的骨折、或髓腔直径小于10mm都是逆行插钉的禁忌证。髓内钉长度应使钉尖到达肱骨头部松质骨内，因为肱骨干上1/3髓腔较宽大，不能使髓内钉有足够的稳定性；另外钉尾必须与后侧骨皮质平齐，避免外露太多刺激肱三头肌。
开放性骨折，伤势轻无神经受损，可彻底清创，关闭伤口，闭合复位外固定，变开放伤为闭合伤。伤情严重骨折移位明显，彻底清创，探查神经、血管，同时行复位内固定骨折。骨折合并桡神经损伤，骨折无明显移位，神经损伤较轻，多为挫伤，可用小夹板或石膏外固定，观察1～3个月，神经功能无恢复迹象，可行手术探查。骨折移位明显者，桡神经有嵌入骨折断端可能。手法复位可造成神经断裂应特别注意[2]。手术探查神经时，同时作骨折复位内固定。晚期出现神经损伤，多为愈合过程中骨痂或瘢痕压迫或粘连，应考虑手术松解治疗。肱骨干骨折无论用石膏或小夹板固定，因肢体重量悬吊作用很少发生重叠、旋转及成角畸形，重力牵拉过度可造成骨折延迟愈合或不愈合者多见，尤其是石膏固定最为常见。治疗肱骨干骨折时，要注意骨折断端分离，早期发现及时处理。已经不愈合者，应手术内固定并做植骨以促进骨折愈合。
参考文献：
[1] 阙甲超，王 雄，梁 涛，等.三种不同内固定治疗股骨中下段骨折的比较[J].内蒙古中医药，2007，26(3)：35.
[2]匡勇，侯春林.交锁髓内钉在治疗肱骨干骨折中对肩关节功能的影响[J].骨与关节损伤杂志，2000，15(2)：102-103.
[3]罗从风，姜锐，胡承方，等.锁定加压钢板微创固定治疗肱骨干骨折的初步报告[J].中华创伤骨科杂志，2006，8(11)：1005-1009., http://www.100md.com(林永)
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