丙泊酚联合静脉麻醉与单纯丙泊酚静脉麻醉用于肥胖患者胃镜检查应用中的比较
摘要：目的：比较丙泊酚和芬太尼联合静脉麻醉与单纯丙泊酚静脉麻醉用于肥胖患者胃镜检查中的效果及安全性。方法：按体重指数选择无痛胃镜肥胖患者80例，随机分为A、B两组，每组40例。A组患者顺序缓慢静脉推注芬太尼0.01mg/kg、丙泊酚1-2mg/kg；B组 患者缓慢静脉推注丙泊酚2-2.5mg/kg。术中如有体动反应追加丙泊酚0.5-1mg，记录术中麻醉效果、呼吸循环变化、诱导时间、睁眼时间、定向力及认知恢复时间，手术时间、术中及苏醒后出现的并发症。结果：与A组相比，B组在诱导时间、睁眼时间、定向力及认知力恢复时间、术中及苏醒后出现的并发症的发生率等方面有统计学意义(P<0.5).结论：两种麻醉方法都可以用于临床，但丙泊酚联和芬太尼麻醉用于肥胖患者胃镜检查较为安全理想。
关键词：肥胖患者；丙泊酚； 芬太尼；无痛胃肠镜
【中图分类号】R472.9+1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602(2015)03-0242-02
经胃镜检查，对消化道疾病诊治是一种易行常用方法，具有诊治疾病效果确切，创伤小的优点。但肥胖患者由于肥胖导致自身气道条件差，静脉全麻术中易发生呼吸抑制【1】，故肥胖患者作无痛胃镜检查的风险远高于正常体重者，尤其是麻醉在手术室外进行，具有高风险性和高挑战性【2】。麻醉管理有其特殊性。旨在探讨肥胖患者合适的麻醉方法，现就我院80例肥胖患者分别采用丙泊酚和芬太尼联合麻醉与单纯丙泊酚麻醉作胃镜检查，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 按体重指数(BMI)选择行无痛胃镜肥胖(BMI ≥30kg/m2)患者80例，男36例、女44例，年龄20～55岁。ASAⅠ-Ⅱ级。无药物过敏史，无呼吸，循环及内分泌疾病。所有患者无麻醉手术禁忌证，在检查前进行心电图，血常规检查，甚至胸部X线检查。随机分为联合用药组(A组，40例)，与单纯用药组(B组，40例)。
1.2 麻醉方法 术前常规禁饮4h、禁食8h。患者进入检查室，开放静脉，用多功能监护仪监测HR、SpO2 、 BP、三导联心电图，麻醉机备用。两组均常规鼻式持续吸氧，氧流量5L/min；插镜检查前SpO2≥ 99%，取左侧卧位。A组顺序缓慢静脉推注芬太尼0.1mg、丙泊酚1-2mg/kg；B组给予丙泊酚2-2.5 mg/kg静脉推注，待患者进入睡眠状态，睫毛反射消失，呼吸平稳后，开始插镜检查，术中如有体动反应，追加丙泊酚0.5-1mg/kg。检查中如有血氧饱和度SpO2< 97%，可通过托起下颌，保持呼吸道通畅，有呼吸暂停时可辅助人工呼吸、面罩加压给氧，当心率小于55次/分，静脉推注阿托品0.5 mg。(丙泊酚商品名德普利麻，英国阿斯利康公司生产)
1.3 观察指标
1.3.1 麻醉效果 优，检查期间无肢体活动，身体扭动；良，检查期间有肢体活动但不影响检查操作；差，检查期间有肢体活动或深度不足影响检查操作。
1.3.2 监测数据 记录麻醉诱导时间、手术时间、睁眼时间、定向力及认知力恢复的时间。麻醉诱导时间：从开始给丙泊酚到患者睫毛反射消失的时间。睁眼时间：从停止注药后到呼唤患者能睁眼的时间。定向力恢复时间：从停止注药后到患者能按指令正确抬左右手(足)的时间。认知力恢复时间：麻醉诱导前给患者看图片或某物品(如钢笔)，测定从停止注药后到患者能正确认识该图片或物品的时间。
1.3.3 围术期各种麻醉并发症的发生情况 呼吸抑制(呼吸浅慢，甚至暂停，SpO2<91%)、呼吸道梗阻(舌后坠，鼾声)、喉痉挛，心动过缓( P<55次/min)、血压下降(基础值30%或<90mmHg)，术后恶心呕吐和术后头晕。
1.4 统计分析 采用SPSS18.0软件包行统计学分析，统计资料以 ±s表示，计量资料行t检验，计数资料行X2经验
2 结果
2.1 两组患者一般资料比较 两组间年龄、体重、检查种类、检查时间等相比较差异无统计学意义(P> 0.05)。见表1。
2.3相关时间比较 两组患者手术时间无差异(P> 0.05)。B组诱导时间、睁眼时间、定向力恢复时间、认知力恢复时间明显长于A组，见表3。
2.4不良反应比较 麻醉后两组患者均出现一定程度的血压下降、心动过缓、呼吸抑制和呼吸道梗阻。俩组血压下降无需特殊处理，均没有超过基础值30%，B组有3例患者心率<55次/ min时，静注阿托品0.5 mg后，心率恢复正常。B组呼吸抑制和呼吸道梗阻率高于A组(P<0.05)。A组患者给以托下颌、面罩吸氧后缓解，B组有4例需要面罩吸氧辅助呼吸后缓解。术后头晕、恶心呕吐发生率均无差异(P> 0.05)。见表4。
3 讨 论
胃镜检查是一种侵入性检查，检查过程中会给患者带来一定的不适，造成心里的紧张与恐惧，由感觉神经丰富的咽喉部入镜，特别是肥胖患者，麻醉过浅时极易发生呛咳，屏气甚至诱发心脑血管意外，麻醉过深时又易出现呼吸循环抑制。
芬太尼是当前临床最常用的麻醉性镇痛药，起效快，静脉注射即可产生镇静、镇痛，作用强且心血管状态稳定。丙泊酚对中枢的作用是催眠、镇静、与遗忘作用，既有麻醉效能强，起效快，持续时间短，苏醒迅速且完全，还有一定的抗呕吐作用，因此联合用药提高麻醉效果。特别适合门诊短小手术或无痛胃镜检查治疗的麻醉【3】。本研究中两组患者无痛胃镜检查治疗均顺利完成，术后生恶心呕吐、头晕发生率无差异，故笔者认为单用丙泊酚或丙泊酚联合少量芬太尼静脉麻醉都可以用于肥胖患者。
但是丙泊酚对呼吸循环抑制明显，其抑制的程度与剂量和注药速度呈正相关【4】，给药太快易造成血压、心率、氧饱和度迅速下降，太慢则达不到应有效果。我们认为以1mL/3s速度静推丙泊酚，对肥胖患者麻醉是较为适合的。丙泊酚对心血管系统有明显的抑制作用，导致心率减慢、血压下降。而胃镜检查前需要禁食，多数门诊患者存在血容量相对不足，加上肥胖患者体重较重，单用丙泊酚麻醉总量不好控制，极易导致麻醉偏深，出现呼吸抑制，血流动力学波动大【5】。并且肥胖患者咽部空间小，伴有通气功能不足及小气道功能异常，氧储备能力差；静脉全麻会降低咽部扩张肌肉群的活动，进而促进咽部的塌陷，更容易造成呼吸道梗阻【6】，进而诱发严重的心脑血管意外。本研究中单用丙泊酚的B组血压下降者多于联合用药的A组，发生呼吸抑制和呼吸道梗阻者也多于A组。A组患者的睁眼时间、定向力和认知力恢复时间短于B组，这和丙泊酚的用药量的减少密切相关。因此丙泊酚联合少量芬太尼麻醉用于肥胖患者的胃镜检查以及治疗较为安全。
但在检查中仍需严密监测患者的生命体征，给予一定量的体液补充，可减少循环的波动，如出现下述情况需立即停药并积极处理：气道阻塞持续15秒； SpO2低于91%；HR<55次/分；收缩压低于90mmHg；发生过敏现象；误吸。同时注射麻醉药过程中要注意给药速度及给药量，避免发生呼吸抑制。并按全麻管理和操作，包括合理完善的麻醉前评估和准备，全面了解患者的身体状况，充分估计可能发生的意外情况，备好气管插管及抢救物品，对设备仪器进行检查以确保功能正常。术中应持续吸氧并对患者进行监测，确保麻醉检查过程安全。
参考文献
[1] 劳建新，张永福，等.肥胖患者丙泊酚静脉全麻无痛人流手术中麻醉并发症的临床观察[J].实用医学杂志，2010，26(17)；3123-3125.
[2] 罗俊.降低门诊胃肠镜麻醉风险的临床分析[J].中国内镜杂志，2008，14(6)；656-658.
[3] 闫文浩，白洁，李媛.丙泊酚和芬太尼复合麻醉应用于无痛胃镜检查.临床麻醉学杂志，2007.23：1039.
[4] 焦青春，王双海.丙泊酚两种给药方法对无痛女扎术呼吸抑制的影响[J].实用心脑肺血管病杂志，2008，16(9)；61-62.
[5] 陈晓光，白洁.胃肠镜检查中应用依托咪酯麻醉的临床观察[J]. 实用医学杂志，2006，12(9)；2295-2296.
[5] 牛泽军，王世端.肥胖病人的麻醉管理[J].青岛大学医学院学报，2008，44(1)；89-91., 百拇医药(杨红华 王亚玲)
关键词：肥胖患者；丙泊酚； 芬太尼；无痛胃肠镜
【中图分类号】R472.9+1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602(2015)03-0242-02
经胃镜检查，对消化道疾病诊治是一种易行常用方法，具有诊治疾病效果确切，创伤小的优点。但肥胖患者由于肥胖导致自身气道条件差，静脉全麻术中易发生呼吸抑制【1】，故肥胖患者作无痛胃镜检查的风险远高于正常体重者，尤其是麻醉在手术室外进行，具有高风险性和高挑战性【2】。麻醉管理有其特殊性。旨在探讨肥胖患者合适的麻醉方法，现就我院80例肥胖患者分别采用丙泊酚和芬太尼联合麻醉与单纯丙泊酚麻醉作胃镜检查，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 按体重指数(BMI)选择行无痛胃镜肥胖(BMI ≥30kg/m2)患者80例，男36例、女44例，年龄20～55岁。ASAⅠ-Ⅱ级。无药物过敏史，无呼吸，循环及内分泌疾病。所有患者无麻醉手术禁忌证，在检查前进行心电图，血常规检查，甚至胸部X线检查。随机分为联合用药组(A组，40例)，与单纯用药组(B组，40例)。
1.2 麻醉方法 术前常规禁饮4h、禁食8h。患者进入检查室，开放静脉，用多功能监护仪监测HR、SpO2 、 BP、三导联心电图，麻醉机备用。两组均常规鼻式持续吸氧，氧流量5L/min；插镜检查前SpO2≥ 99%，取左侧卧位。A组顺序缓慢静脉推注芬太尼0.1mg、丙泊酚1-2mg/kg；B组给予丙泊酚2-2.5 mg/kg静脉推注，待患者进入睡眠状态，睫毛反射消失，呼吸平稳后，开始插镜检查，术中如有体动反应，追加丙泊酚0.5-1mg/kg。检查中如有血氧饱和度SpO2< 97%，可通过托起下颌，保持呼吸道通畅，有呼吸暂停时可辅助人工呼吸、面罩加压给氧，当心率小于55次/分，静脉推注阿托品0.5 mg。(丙泊酚商品名德普利麻，英国阿斯利康公司生产)
1.3 观察指标
1.3.1 麻醉效果 优，检查期间无肢体活动，身体扭动；良，检查期间有肢体活动但不影响检查操作；差，检查期间有肢体活动或深度不足影响检查操作。
1.3.2 监测数据 记录麻醉诱导时间、手术时间、睁眼时间、定向力及认知力恢复的时间。麻醉诱导时间：从开始给丙泊酚到患者睫毛反射消失的时间。睁眼时间：从停止注药后到呼唤患者能睁眼的时间。定向力恢复时间：从停止注药后到患者能按指令正确抬左右手(足)的时间。认知力恢复时间：麻醉诱导前给患者看图片或某物品(如钢笔)，测定从停止注药后到患者能正确认识该图片或物品的时间。
1.3.3 围术期各种麻醉并发症的发生情况 呼吸抑制(呼吸浅慢，甚至暂停，SpO2<91%)、呼吸道梗阻(舌后坠，鼾声)、喉痉挛，心动过缓( P<55次/min)、血压下降(基础值30%或<90mmHg)，术后恶心呕吐和术后头晕。
1.4 统计分析 采用SPSS18.0软件包行统计学分析，统计资料以 ±s表示，计量资料行t检验，计数资料行X2经验
2 结果
2.1 两组患者一般资料比较 两组间年龄、体重、检查种类、检查时间等相比较差异无统计学意义(P> 0.05)。见表1。
2.3相关时间比较 两组患者手术时间无差异(P> 0.05)。B组诱导时间、睁眼时间、定向力恢复时间、认知力恢复时间明显长于A组，见表3。
2.4不良反应比较 麻醉后两组患者均出现一定程度的血压下降、心动过缓、呼吸抑制和呼吸道梗阻。俩组血压下降无需特殊处理，均没有超过基础值30%，B组有3例患者心率<55次/ min时，静注阿托品0.5 mg后，心率恢复正常。B组呼吸抑制和呼吸道梗阻率高于A组(P<0.05)。A组患者给以托下颌、面罩吸氧后缓解，B组有4例需要面罩吸氧辅助呼吸后缓解。术后头晕、恶心呕吐发生率均无差异(P> 0.05)。见表4。
3 讨 论
胃镜检查是一种侵入性检查，检查过程中会给患者带来一定的不适，造成心里的紧张与恐惧，由感觉神经丰富的咽喉部入镜，特别是肥胖患者，麻醉过浅时极易发生呛咳，屏气甚至诱发心脑血管意外，麻醉过深时又易出现呼吸循环抑制。
芬太尼是当前临床最常用的麻醉性镇痛药，起效快，静脉注射即可产生镇静、镇痛，作用强且心血管状态稳定。丙泊酚对中枢的作用是催眠、镇静、与遗忘作用，既有麻醉效能强，起效快，持续时间短，苏醒迅速且完全，还有一定的抗呕吐作用，因此联合用药提高麻醉效果。特别适合门诊短小手术或无痛胃镜检查治疗的麻醉【3】。本研究中两组患者无痛胃镜检查治疗均顺利完成，术后生恶心呕吐、头晕发生率无差异，故笔者认为单用丙泊酚或丙泊酚联合少量芬太尼静脉麻醉都可以用于肥胖患者。
但是丙泊酚对呼吸循环抑制明显，其抑制的程度与剂量和注药速度呈正相关【4】，给药太快易造成血压、心率、氧饱和度迅速下降，太慢则达不到应有效果。我们认为以1mL/3s速度静推丙泊酚，对肥胖患者麻醉是较为适合的。丙泊酚对心血管系统有明显的抑制作用，导致心率减慢、血压下降。而胃镜检查前需要禁食，多数门诊患者存在血容量相对不足，加上肥胖患者体重较重，单用丙泊酚麻醉总量不好控制，极易导致麻醉偏深，出现呼吸抑制，血流动力学波动大【5】。并且肥胖患者咽部空间小，伴有通气功能不足及小气道功能异常，氧储备能力差；静脉全麻会降低咽部扩张肌肉群的活动，进而促进咽部的塌陷，更容易造成呼吸道梗阻【6】，进而诱发严重的心脑血管意外。本研究中单用丙泊酚的B组血压下降者多于联合用药的A组，发生呼吸抑制和呼吸道梗阻者也多于A组。A组患者的睁眼时间、定向力和认知力恢复时间短于B组，这和丙泊酚的用药量的减少密切相关。因此丙泊酚联合少量芬太尼麻醉用于肥胖患者的胃镜检查以及治疗较为安全。
但在检查中仍需严密监测患者的生命体征，给予一定量的体液补充，可减少循环的波动，如出现下述情况需立即停药并积极处理：气道阻塞持续15秒； SpO2低于91%；HR<55次/分；收缩压低于90mmHg；发生过敏现象；误吸。同时注射麻醉药过程中要注意给药速度及给药量，避免发生呼吸抑制。并按全麻管理和操作，包括合理完善的麻醉前评估和准备，全面了解患者的身体状况，充分估计可能发生的意外情况，备好气管插管及抢救物品，对设备仪器进行检查以确保功能正常。术中应持续吸氧并对患者进行监测，确保麻醉检查过程安全。
参考文献
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