摘要：目的：通过成立根本原因分析小组，对2014年发生的每例护理不良事件进行根本原因分析，探讨根本原因分析法在降低护理不良事件的应用。方法：对本院护理不良事件上报系统数据的统计和分类，对2014年66例护理不良事件组织讨论、进行原因分析，找出事件主要存在的问题，制定和执行改进措施。结果：2014年与2013年护理不良事件进行对比，2014年较2013年减少12例，同比下降15.38%。结论：运用护理不良事件分析讨论会及不良事件根因分析法对2014年的护理不良事件进行分析，找出原因，制定和执行改进措施，有效的降低不良事件的发生，从而保证了护理安全，提高了护理质量。

    关键词：不良事件；根本原因分析法；护理

    【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602(2015)03-0049-01

    护理不良事件是指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件【1】。随着经济的飞速发展，生活水平的提高，大家对生活质量的关注度越来越高，在健康方面相应的对医院的医疗安全、护理安全的期望值攀升，而医院的医疗安全及护理安全又与患者的生命安全和就医主观感受息息相关，任何的一个错误都可能会使患者生病痛的加深、主观感受受损、甚至生命的流失 ......