短暂性脑缺血发作30例临床分析
【摘要】目的：探讨短暂性脑缺血发作的临床治疗。方法：对2014年1月～10月收治的30例短暂性脑缺血发作患者临床特点及治疗方法进行分析。结果 ：30例患者经治疗治愈23例、基本治愈4例，即总有效率90%。结论：所有卒中患者都应该进行某种类型的脑扫描。并且扫描应尽可能的快，如果在到达医院的1小时内明确，患者的症状提示他可能从血栓溶解(溶栓治疗)或减少血液凝固中获益。卒中发生前患者使用减少血液凝固的药物(抗凝剂)。
【关键词】短暂性脑缺血发作；溶栓治疗；药物治疗
短暂性脑缺血发作(TIA)是缺血性脑血管疾病最重要的危险因素。频繁发作的TIA常导致完全性卒中。未经治疗的有短暂性脑缺血(TIA)发作史患者，约1/3发生脑梗死，约1/3TIA反复发作，另1/3可自行缓解。在脑梗死患者中大约有10%～20%有TIA史。由于有64%的TIA患者在CT上可以发现相应的低密度灶，故有学者认为TIA患者实际已经发生脑梗死[1]。对2014年1月～10月收治的30例短暂性脑缺血发作患者临床特点及治疗方法分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组收治的30例短暂性脑缺血发作患者，其中男16例，女14例，年龄45～66岁，平均54岁。其中颈内动脉系统TIA 14例；椎基动脉系统TIA 16例。按发病至就诊时间<1天16例，1～3天14例。
1.2 方法
1.2.1 溶栓药物 如果脑扫描结果提示溶栓药物有效，医务人员经过药物使用培训，那么可以使用阿替普酶治疗卒中，使血凝块溶解破裂。众所周知这种药物疗法叫溶栓。然而，阿替普酶治疗必须在卒中征象出现3小时内开始使用，而且只适用于18～80岁患者。
1.2.2阿司匹林和抗凝药 有两种类型的药物可以减少血栓形成的风险(大多数卒中的原因)。决定使用哪类药物应该经过医疗团队的评估。除非脑扫描结果提示有脑出血，所有卒中患者应该尽早使用阿司匹林，具体来说应当在卒中发生24小时内使用，患者应该每天使用阿司匹林两周或直至出院，专科医师应该向患者说明日后的治疗。
1.2.3他汀类药物 发生卒中前，如果患者使用他汀类药物以降低胆固醇，应当持续使用。如果原来没有应用，那么也不需要发生卒中后立即使用。但是如果卒中是因为血液凝固所致，并且胆固醇水平在3.5mmol/L以上，那出院后就应该开始使用他汀类药物。
1.3 疗效标准 治愈：症状消失，不遗留神经功能缺损体征。基本治愈：反复发作，但出院时无神经功能缺损体征。恶化：发展为脑梗死，遗留永久性神经功能缺损体征。
2 结果
30例短暂性脑缺血发作患者经治疗治愈23例、基本治愈4例，即总有效率90%，恶化3例。
3 讨论
短暂性脑缺血发作是一种多病因所致疾病，一般可分为三大类：①心脏疾病：如瓣膜病变、心律紊乱、心脏手术与心肌梗塞等。②动脉疾病：是TIA的主要原因，绝大多数为颅外动脉粥样硬化，特别是粥样硬化斑较大或粥样硬化斑表面有溃疡者，更易发生，多伴有高血压(40%)、糖尿病(20%)与缺血性心脏疾病(50%)。③血液病：在动脉、小动脉、毛细血管与静脉均正常时，血液成分异常可引起TIA，如红细胞增多症、镰刀细胞病、骨髓增生性疾病、白血病、血小板增多症与异常蛋白血症等均可减低脑血流量，引起 TIA发作。
血液动力学危象学说：认为在脑动脉粥样硬化、管腔狭窄的基础上，当全身和脑局部血压骤降引起脑局部血流量的减少时，导致局限性或全脑功能障碍。微栓子学说：颈动脉和椎动脉因粥样硬化，使动脉内的脆性血栓或胆固醇结晶有时脱落而入颅内动脉腔，阻塞小血管而引起局部缺血发作[2]。颈动脉受压学说：有些一过性脑局灶缺血的患者在头颈过伸或突然向一侧移动时发生，多属椎-基底动脉系统缺血，因椎动脉颈段在骨质管道(椎动脉管)内走行，颈部活动时很易受到压迫。椎动脉有先天性纡曲、扭转，或一侧椎动脉发育不良，或因动脉粥样硬化后延伸，若伴有颈椎骨质增生、髓核变性脱出等，则在颈部运动时更易发生。颈部肌肉纤维发育不良患者在头位转向一侧时，可阻塞颈动脉并引起梗塞或TIA。脑部血流逆行学说：血流逆行也称盗血，多发生于动脉阻塞或狭窄时。脑部血因从交通支逆行至阻塞动脉远端，从而导致脑组织缺血。如锁骨下动脉或头臂动脉，主动脉弓甚至颈总动脉病变可逆转正常压力梯度引起血液离开脑部，其中典型者为锁骨下动脉缺血综合征。血管痉挛学说：仅见于直接的血管刺激(外伤、出血与脑血管造影等)和高血压危象可以出现脑血管痉挛。
如果患者出现卒中样症状但很快消失，这可能是TIA造成的。TIA应该被当作急症。患者应该尽快接受药物建议，因为TIA患者在发病初期发生卒中的危险性非常大。患者应该接受卒中危险因素的评估，包括年龄、血压、症状的类型以及它们持续的时间(ABCD2评分)。ABCD评分在4分或以上提示患者近期发生卒中的风险特别高。如果患者1周内有2次或以上的TIA发作或正在使用抗凝剂仍有发作，亦提示高风险。如果患者发生卒中风险高，应该立即开始每天阿司匹林治疗。应该在症状开始的24小时内就诊于卒中专家。如果专家不能肯定TIA影响的具体部位，那么在24小时内应该进行脑扫描(如果需要进行脑扫描，通常进行磁共振扫描。有禁忌时使用CT扫描。如果患者的卒中风险低，也应该立即开始阿司匹林治疗。患者应该尽快接受专家的评估，并在l周内明确诊断。如果需要脑扫描也应该在1周内完成。一旦确定有TIA发作，健康保健团队应该告知患者改变生活方式以减少卒中发作的风险。这些措施可能包括戒烟；减少饱和脂肪、酒精、盐的饮食摄入；减轻体重和进行更多的锻炼。
如果专业人员认为患者的TIA或小卒中是由颈部主要血管(颈动脉)的阻塞所致，患者应该在症状出现的一周内进行颈部扫描[3]。如果颈部扫描显示颈动脉有显著的狭窄，且如果全身条件许可，应该在TIA或卒中症状出现后两周内接受颈动脉内膜剥脱术以去除阻塞。无论是否需要手术治疗，颈动脉狭窄的患者应该接受药物治疗以避免血栓形成。应该向患者提供控制血压和降低胆固醇水平的药物治疗建议。
【参考文献】
[1] 田时雨，吴多彬.短暂性脑缺血发作的临床研究.新医学杂志，2006，11：712.
[2] 龙 洁短暂性脑缺血发作〔J〕中国医刊，2002；37(11)2～4
[3] 袁国祥，朱慧琴，徐 薇，等短暂性脑缺血发作与脑梗死关系的研究〔J〕临床神经病学杂志，2001；14：168, http://www.100md.com(柳思佳 张晓楠 张庆江)
【关键词】短暂性脑缺血发作；溶栓治疗；药物治疗
短暂性脑缺血发作(TIA)是缺血性脑血管疾病最重要的危险因素。频繁发作的TIA常导致完全性卒中。未经治疗的有短暂性脑缺血(TIA)发作史患者，约1/3发生脑梗死，约1/3TIA反复发作，另1/3可自行缓解。在脑梗死患者中大约有10%～20%有TIA史。由于有64%的TIA患者在CT上可以发现相应的低密度灶，故有学者认为TIA患者实际已经发生脑梗死[1]。对2014年1月～10月收治的30例短暂性脑缺血发作患者临床特点及治疗方法分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组收治的30例短暂性脑缺血发作患者，其中男16例，女14例，年龄45～66岁，平均54岁。其中颈内动脉系统TIA 14例；椎基动脉系统TIA 16例。按发病至就诊时间<1天16例，1～3天14例。
1.2 方法
1.2.1 溶栓药物 如果脑扫描结果提示溶栓药物有效，医务人员经过药物使用培训，那么可以使用阿替普酶治疗卒中，使血凝块溶解破裂。众所周知这种药物疗法叫溶栓。然而，阿替普酶治疗必须在卒中征象出现3小时内开始使用，而且只适用于18～80岁患者。
1.2.2阿司匹林和抗凝药 有两种类型的药物可以减少血栓形成的风险(大多数卒中的原因)。决定使用哪类药物应该经过医疗团队的评估。除非脑扫描结果提示有脑出血，所有卒中患者应该尽早使用阿司匹林，具体来说应当在卒中发生24小时内使用，患者应该每天使用阿司匹林两周或直至出院，专科医师应该向患者说明日后的治疗。
1.2.3他汀类药物 发生卒中前，如果患者使用他汀类药物以降低胆固醇，应当持续使用。如果原来没有应用，那么也不需要发生卒中后立即使用。但是如果卒中是因为血液凝固所致，并且胆固醇水平在3.5mmol/L以上，那出院后就应该开始使用他汀类药物。
1.3 疗效标准 治愈：症状消失，不遗留神经功能缺损体征。基本治愈：反复发作，但出院时无神经功能缺损体征。恶化：发展为脑梗死，遗留永久性神经功能缺损体征。
2 结果
30例短暂性脑缺血发作患者经治疗治愈23例、基本治愈4例，即总有效率90%，恶化3例。
3 讨论
短暂性脑缺血发作是一种多病因所致疾病，一般可分为三大类：①心脏疾病：如瓣膜病变、心律紊乱、心脏手术与心肌梗塞等。②动脉疾病：是TIA的主要原因，绝大多数为颅外动脉粥样硬化，特别是粥样硬化斑较大或粥样硬化斑表面有溃疡者，更易发生，多伴有高血压(40%)、糖尿病(20%)与缺血性心脏疾病(50%)。③血液病：在动脉、小动脉、毛细血管与静脉均正常时，血液成分异常可引起TIA，如红细胞增多症、镰刀细胞病、骨髓增生性疾病、白血病、血小板增多症与异常蛋白血症等均可减低脑血流量，引起 TIA发作。
血液动力学危象学说：认为在脑动脉粥样硬化、管腔狭窄的基础上，当全身和脑局部血压骤降引起脑局部血流量的减少时，导致局限性或全脑功能障碍。微栓子学说：颈动脉和椎动脉因粥样硬化，使动脉内的脆性血栓或胆固醇结晶有时脱落而入颅内动脉腔，阻塞小血管而引起局部缺血发作[2]。颈动脉受压学说：有些一过性脑局灶缺血的患者在头颈过伸或突然向一侧移动时发生，多属椎-基底动脉系统缺血，因椎动脉颈段在骨质管道(椎动脉管)内走行，颈部活动时很易受到压迫。椎动脉有先天性纡曲、扭转，或一侧椎动脉发育不良，或因动脉粥样硬化后延伸，若伴有颈椎骨质增生、髓核变性脱出等，则在颈部运动时更易发生。颈部肌肉纤维发育不良患者在头位转向一侧时，可阻塞颈动脉并引起梗塞或TIA。脑部血流逆行学说：血流逆行也称盗血，多发生于动脉阻塞或狭窄时。脑部血因从交通支逆行至阻塞动脉远端，从而导致脑组织缺血。如锁骨下动脉或头臂动脉，主动脉弓甚至颈总动脉病变可逆转正常压力梯度引起血液离开脑部，其中典型者为锁骨下动脉缺血综合征。血管痉挛学说：仅见于直接的血管刺激(外伤、出血与脑血管造影等)和高血压危象可以出现脑血管痉挛。
如果患者出现卒中样症状但很快消失，这可能是TIA造成的。TIA应该被当作急症。患者应该尽快接受药物建议，因为TIA患者在发病初期发生卒中的危险性非常大。患者应该接受卒中危险因素的评估，包括年龄、血压、症状的类型以及它们持续的时间(ABCD2评分)。ABCD评分在4分或以上提示患者近期发生卒中的风险特别高。如果患者1周内有2次或以上的TIA发作或正在使用抗凝剂仍有发作，亦提示高风险。如果患者发生卒中风险高，应该立即开始每天阿司匹林治疗。应该在症状开始的24小时内就诊于卒中专家。如果专家不能肯定TIA影响的具体部位，那么在24小时内应该进行脑扫描(如果需要进行脑扫描，通常进行磁共振扫描。有禁忌时使用CT扫描。如果患者的卒中风险低，也应该立即开始阿司匹林治疗。患者应该尽快接受专家的评估，并在l周内明确诊断。如果需要脑扫描也应该在1周内完成。一旦确定有TIA发作，健康保健团队应该告知患者改变生活方式以减少卒中发作的风险。这些措施可能包括戒烟；减少饱和脂肪、酒精、盐的饮食摄入；减轻体重和进行更多的锻炼。
如果专业人员认为患者的TIA或小卒中是由颈部主要血管(颈动脉)的阻塞所致，患者应该在症状出现的一周内进行颈部扫描[3]。如果颈部扫描显示颈动脉有显著的狭窄，且如果全身条件许可，应该在TIA或卒中症状出现后两周内接受颈动脉内膜剥脱术以去除阻塞。无论是否需要手术治疗，颈动脉狭窄的患者应该接受药物治疗以避免血栓形成。应该向患者提供控制血压和降低胆固醇水平的药物治疗建议。
【参考文献】
[1] 田时雨，吴多彬.短暂性脑缺血发作的临床研究.新医学杂志，2006，11：712.
[2] 龙 洁短暂性脑缺血发作〔J〕中国医刊，2002；37(11)2～4
[3] 袁国祥，朱慧琴，徐 薇，等短暂性脑缺血发作与脑梗死关系的研究〔J〕临床神经病学杂志，2001；14：168, http://www.100md.com(柳思佳 张晓楠 张庆江)
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