文/王居新，李婷

    大柴胡汤在《伤寒论》和《金匮要略》中均有记载，是仲景有名的方剂之一。因为临床运用范围广泛，而且疗效显著，为历代医家所推崇。全方由柴胡、黄芩、半夏、枳实、芍药、大黄、生姜、大枣8味药物组成，以和解为主而兼有泻下，主治少阳病未解、而邪已入阳明经之合病，既不悖于少阳禁下的原则，又使少阳、阳明之邪得以双解。但对于大柴胡汤证的认识，由于原文中的“下”字[1]和大黄的有无[2]，导致对大柴胡汤的证治特点产生了分歧与争论。笔者收集整理了近几年来关于大柴胡汤证临床应用及理论探讨的研究报道，并结合自己的理解及经验，对大柴胡汤方证及临床应用进行简要论述。

    1 原文解析

    《伤寒论》《金匮要略》中共有4条大柴胡汤原文，分别见于《伤寒论》的第103条、136条、165条和《金匮要略·腹满寒疝宿食病》篇中的一条。现分别予以论述。

    第一条(原文第103条)：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”此条是讲误下后形成的大柴胡汤证。太阳表证已罢，邪入少阳，汗、吐、下三法均属于禁忌，不能用之，故当以和解治之，现在反而“二三下之”，明显是误治。所幸的是患者正气尚能抵抗，未因误下而发生变证，柴胡证仍在，故遵从《伤寒论》第101 条“凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤”，仍然给予小柴胡汤治之。然而服药以后，不但没有“蒸蒸而振……发热汗出而解”之象，反而见到“呕不止，心下急，郁郁微烦”，为什么呢？我们知道，小柴胡汤证本身有胆胃不和，因胆热犯胃而致胃气逆而上行，故见心烦、喜呕，而这里“呕不止”提示症状比小柴胡汤证要重，因为叠加了一定程度的阳明腑实证，所以“呕不止”。“郁郁”是一种持续貌，说明这种心烦比小柴胡汤证的心烦重。心下、胸胁、包括胃脘，不是仅仅苦满胀闷，而是心下有满痛，说明胃脘气机阻滞更重了。所以病重药轻，用小柴胡汤不但未能使邪去病愈，反而激惹了邪气，使症状加重。所以合用通腑泻热之品、选择大柴胡汤则更为适宜。

    第二条(原文第163条)：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。”此条论述的是大柴胡汤证与大陷胸汤证的鉴别。“伤寒十余日，热结在里”说明二者病机有相同的地方，即伤寒多日还未渐愈、表邪入里化热。“热结在里，复见往来寒热”，说明邪在阳明及少阳，正是大柴胡汤证之热型；“但结胸，无大热者”则指结胸证虽然有发热，但热不甚，故往往表现为低热 ......