文/黄丽华

    有关研究表明，病案首页数据的填写直接关系到病案室的整体工作水平，填写水平高低则直接体现出医护人员的责任心。质量高的病案首页数据填写说明医院的医疗护理服务水平高，因为医护人员的必备技能之一是：严格按照病历书写的有关规定进行病案填写。住院病案首页的主要内容包括：(1)患者信息；(2)诊断信息；(3)住院信息；(4)费用信息。当住院病案首页数据出现质量问题时，以往普遍认为是病案或临床出现问题，实际上可能更为复杂。住院病案首页不仅体现出医院的医疗护理服务水平，而且也是具有法律意义的文书，一旦发生护患矛盾或医患矛盾，可将住院病案首页数据作为证据。有关资料显示，住院病案首页也是开展医疗安全管理工作的重要内容之一，严格按照规定准确填写住院病案首页可显著提高医疗安全管理水平。我国一直以来对住院病案首页的数据填写较为重视，需医院内部积极配合，从而加强病案室管理，提高住院病案首页的整体工作质量。本文将分析住院病案首页数据编码的质量问题，再从2020年实施针对性改进措施，对比改进前后住院病案首页数据编码的质量情况，以期提高病案室管理水平。

    1 资料和方法

    1.1 一般资料

    本次研究的主要内容为：住院病案(共460份，其中2019年抽查230份、2020年抽查230份)。

    1.2 方法

    抽检2019年、2020年460份住院病案，总结影响住院病案编码质量的有关因素，再提出改进措施。核对住院病案首页与病案实际内容，病案实际内容主要有：(1)问题类型；(2)主要诊断；(3)其他诊断；(4)主要手术操作等。

    改进前编码错误的主要类型有：其一，例如恶性肿瘤术后化疗或免疫治疗等错编为恶性肿瘤维持性治疗；其二，恶性肿瘤患者接受手术治疗后出院时主要诊断未及时根据病理检查结果改为病理诊断结果，仅编码为恶性肿瘤；主诊断应为恶性肿瘤手术后实施化学治疗，而不应该是恶性肿瘤；描述恶性肿瘤时未明确肿瘤发生的具体解剖部位；其三，未及时按照更新后的编码库进行编码；其四 ......