范景芳

    护理文件是病历的重要组成部分,是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录[1],医疗事故处理条例明确了护理记录是病历的重要组成部分,是病人可以复印或复制的内容之一,这就意味着护理文件中的每个字、每个符号都代表了一份法律责任,每句话都可能作为法律依据[2,3]。但在日常的护理文件书写中仍存在一些缺陷,稍有疏漏便会酿成无法挽回的损失。现总结如下。

    1 护理文件书写中存在的缺陷

    1.1 缺乏真实性

    医疗事故处理条例第二章第九条:严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料[4]。某些护士法律观念淡薄,随意涂改,严重影响到病历资料的真实性,也是医疗事故争议或技术鉴定中医患双方争论的焦点。护士必须遵守职业道德,以实事求是的态度记录病人的病情、护理过程及观察效果等,不得伪造和篡改,杜绝主观的判断和模糊的描述,本着观察到什么,做了什么,就记录什么的原则,避免凭空想象,模棱两可的话以及容易引起法律争议的话不能写,不得涂改、粘贴、刀刮等,以免降低病历的真实可信性。

    1.2 缺乏一致性

    护理记录必须与医疗记录保持一致,以免埋下纠纷的隐患,护士须处处注意与医师沟通,如病人请假离院、手术、死亡、病情变化及抢救用药等时间,对病人的诊断描述、病情观察记录、病人对治疗护理的特殊要求等均要保持医疗护理记录一致 ......