张小兰 黄雪英 潘俊慧

    正常情况下呼吸道对吸入气体有加湿加温作用,主要依靠鼻腔、咽喉、气管和支气管黏膜的水分蒸发而得到湿化。每天的水分蒸发量约为 8～10ml/kg,依靠呼吸道的丰富血液循环使吸入气体到达肺泡时基本接近体温水平[1]。机械通气患者建立人工气道后,气流绕过大部分上呼吸道,直接进入气管,其湿化温化作用丧失或部分丧失,呼吸道的水分蒸发较正常平静状态下显著增加,使呼吸道干燥导致纤毛运动减弱,主动排除肺内的分泌物和异物能力下降,痰液黏稠不易排除,肺部感染机会增多[2]。呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是机械通气最常见的并发症之一。发生VAP主要原因有:气管插管破坏了呼吸道免疫防御机制,气道黏膜受损,吸入气体湿化不足使分泌物干结不易排出等[3]。气道湿化可维持纤毛功能,保证分泌物水化易排出[4],因此,做好气道湿化是所有人工气道护理的关键[5]。

    1 人工气道湿化治疗的方法

    1.1 保证充足的液体入量

    呼吸道湿化必须以全身不失水为前提[1,5,6]。如果机体的液体入量不足,即使气道进行湿化,呼吸道的水分会进入到失水的组织中,呼吸道仍然处于失水状态。赵秀云等[7]通过动物实验研究显示,每天用 0.45%的盐水给予气管切开的灰毛兔以 100ml/kg速度静脉滴注,可以使灰毛兔的呼吸道保持湿化状态。

    1.2 加热型湿化器(heated humidifier,HH)湿化

    应用 HH将水加温后产生蒸气,混进吸入气中,达到加湿、加温的作用。水蒸气的分子很小,直径仅为 0.00001 nm,不能携带病毒和细菌[2]。但水蒸气受到温度的限制[1],在吸入气体加温到人体所需的“深层体温饱和气体”时,气道黏膜纤毛清理功能达到最佳状态[8]。《机械通气临床应用指南(2006)》要求近端气道内的气体温度达到 37℃,相对湿度100%,以维持气道黏膜完整,纤毛正常运动及气道分泌物的排出,以及降低VAP的发生率[9]。湿化器的湿化罐内液体应是无菌蒸馏水[6]或无菌注射用水[10],在使用中应注意加入的剂量应在上下水位线之间,并经常补充消耗量,使其保持在相对固定的水平面上[1]。由于呼吸机管道内外温差,超饱和的水蒸气常呈雾状附于管壁上或形成大水珠,称冷凝水[11],应被视为高污染物。因此,呼吸管路的位置应低于气管导管,冷凝水集水瓶应处于整个管路的最低位,以避免冷凝水误吸入呼吸道,导致 VAP的发生[2,6]。在离断管道、变换患者体位及处理冷凝水时注意勿使冷凝水倒流引起患者误吸,接触或处理冷凝水原液之前应戴手套,之后应换手套并消毒手[12] ......