顾桐语

    根据病历书写规范要求,护理记录单分为一般护理记录单和危重护理记录单,分别是指护士根据医嘱和病情对一般患者和危重患者住院期间护理过程的客观记录[1]。原有的文字式记录存在人员缺编、疲于应付等问题,致使护理记录出现不严谨、不及时、签名不规范或代签名等不能发挥其“举证倒置”法律作用的现象[2]。当前全球护理人员短缺,如何在现有的人力资源下,采用科学的护理工作模式,合理分配和利用护理人员的工作时间,进一步提高护理人员在患者身边的工作时间和工作效率,突出以患者为中心,围绕患者的整体需求,提供适当的、有效的、充足的照顾,以保障患者安全和疗效为目标是每个护理管理者研究的课题[3]。为此,在我院护理部的积极支持下,我科自 2008年 11月起使用自行设计的两单合一表格式护理记录单,经过半年的临床应用,取得了良好效果。现介绍如下。

    1 两单合一表格式护理记录单的设计(表 1)

    表1 神经内科护理记录单

    2 方 法

    从法律的角度规范护理记录的书写和管理,应统一规定护理记录的格式、内容和要求(如记录时间的要求,应随时记录并规定记录最低频次等)[4] ......