王璐璐

    危重病人护理记录是护理文件的重要项目,是护士根据医嘱和病情对危重病人在住院期间护理过程的客观记录,也是处理医疗纠纷的法律证明文件。因此,护理记录的书写尤为重要。本文针对护理记录书写中存在的问题进行分析,并提出相应对策,以提高护理记录书写质量。

    1 临床资料

    资料来源于我院病案室,分析总结 2006年 1月 ～2009年1月我院 200份危重病人护理记录,男 114例,女 86例。年龄32～86岁,平均 62岁。治愈 79例,好转 15例,未愈 4例,死亡 102例。

    2 问题分析

    2.1 法律意识淡薄,自我保护意识不强

    对护理记录的重要性认识不足[1],在临床护理过程中,只重视治疗护理效果,而不重视文书记录,造成多做少记,做了不记等现象。一些侵袭性的护理操作,如导尿、静脉插管或风险比较大的护理操作,只作简单告知而无记录及知情同意签字,反映出护士的证据意识薄弱。

    2.2 护理记录不及时、不完整、缺乏连续性

    及时性包括及时发现病情、及时报告、及时处理、及时处理医嘱、及时记录。护理记录不及时通常表现为:(1)护理记录集中在交班前书写,忽略记录的时限性。(2)部分护士习惯把治疗护理工作全部做完才做一次文字记录,而不是连续的、动态的记录。(3)在抢救危重病人过程中,因繁忙和疏忽而未能及时记录,应当在抢救结束后 6 h内据实补记,并加以说明。有些工作人员,当时来不及记录,过后只补记用药及抢救过程,抢救后病人的病情未及时记录 ......