汤文决 李 琴

    极低出生体重儿(VLBWI)是指出生体重≤1500 g、胎龄<33周的早产儿[1]。随着围生医学及新生儿急救技术的发展，极大降低了极低出生体重儿的病死率。为了保证极低出生体重儿的存活，使他们的发育过程和预后最大优化，需要采取多方面的措施，其中充足均衡的营养供给是决定极低出生体重儿存活与否及远期生活质量的关键因素之一。目前极低出生体重儿肠内营养研究在奶方选择、喂养不耐受的临床判断标准及护理干预方面基本一致，但在喂养方式方面尚未完全达成共识，现将极低体重儿(VLBWI)早期肠内微量喂养的研究进展综述如下。

    1 VLBWI消化道特点

    有研究表明胎龄28周时肠道已分化，30周时小肠开始出现功能性蠕动，半乳糖酶等在34周时虽不充分，但给肠道喂养后即可活化[2]。VLBWI的吸吮和吞咽功能不协调，胎儿孕11周有吞咽动作，孕15周有吸吮动作，有效而协调的吸吮和吞咽要到孕30～36周。早产儿食管的蠕动随日龄的增加而协调，食管下段括约肌的长度、压力随孕龄(胎龄+出生后日龄)的增加而增加[3]。早产儿胃十二指肠的协同运动随胎龄的增加而不断完善。此外，小肠的动力随胎龄的增加也有一个发育与成熟的过程，标志着胃肠功能成熟的消化间期移行性运动复合波(migrating motor coplex，MMC)，在胎龄<31周的早产儿，呈低幅而无规律的收缩，几乎没有推进性活动。随着胎龄的成熟，蠕动的频率、振幅和时间逐渐增加，并能向下移行，足月时出现清晰可辨的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ相移行性运动复合波，所以极低出生体重儿胃排空延迟;<32周早产儿十二指肠缺乏消化间期移行性运动复合波的传播[4]。同时，由于VLBWI胃酸pH低、蛋白酶活性低、肠黏膜渗透性高、SIgA水平低和动力障碍，使早产儿发生坏死性小肠结肠炎的危险性增加[5]。

    2 VLBWI特殊的营养代谢和需求

    VLBWI的心、脑、肝等重要器官处于高代谢状态，表现在蛋白质合成转化率高;脑神经系统和血管系统的正常生长发育使必需脂肪酸(EFA)的需求也增加;为满足脑的代谢和能量需求对糖的需要增加[6]。VLBWI的内外环境均不稳定，血糖极易波动。不显性失水增加，经常从尿中排出大量的溶质和水分。而VLBWI的能量贮备低，在没有外源性能量供给的情况下，按每天每公斤体重消耗209.20～251.04 kJ热量计算，体重1 kg的早产儿的能量贮备可维持4 d，2 kg的早产儿也只能维持12 d，在多种应急状况(呼吸窘迫综合征、感染等)存在时，可维持的时间更短，因此，VLBWI需摄入足够的热量和蛋白质才能保证正常的生长发育 ......