李素红 任爱玲 田 洋 李艳艳

    随着医院信息网络技术的发展，护理电子病历的应用使得护理病历更加规范化、科学化。我院作为全军信息化研究基地，护理工作基本实现资源共享网络化、信息采集无线化、数据传输信息化的格局。护理部依托医院信息化平台，设计了护理电子病历系统，将护理文书同时用PC机与移动护士工作站(PDA)记录，护理病历全部实现结构化电子记录、归档与储存，实现了数据的实时快速获取、共享及病人数据的高效管理，用PDA将其功能延伸到床边，使得护理电子病历系统拥有了更为广阔的发展空间。

    1 护理电子病历系统主要功能

    1.1 体征信息 包括体温单、生命体征观察单和全科生命体征记录单。完善与增强“医护一体化”工作站中护理功能，增加血氧、神志、瞳孔记录，可记录与筛选“一级护理”与“心电监护”体征。数据资源共享，一次录入，多终端读取。护士持PDA在床旁录入体征[1]，数据会自动共享到体温单、生命体征观察单、危重护理记录单及“医护一体化”工作站。

    1.2 液体出入量记录与统计 出入量记录单中设置字典库，即时录入出量或入量，电脑会自动统计12 h或24 h出入量，并自动生成体温单、危重护理记录单中，统计快捷、准确。

    1.3 交班报告本 护士每天需要书写交班报告本来对下一班次交待病人病情，交班本中很多内容和病人护理病历一致。为避免重复书写，我们提取病区出入院流动信息进行统计，增加手术、预手术、病危、病重、一级护理及病情变化提取字段，与病人电子护理记录单链接，生成电子交班报告本，取代了原病室交班报告本[2]。护士只需要在病人护理病历中记录一次，其内容会自动链接到电子交班报告本中，节约了护士大量时间。

    1.4 入院评估单 采取文档录入与选项相结合的方式 ......