余洁芳 冼日凤

    余洁芳:女，大专，主管护师

    失效模式与效应分析作为一种前瞻性的可靠的分析方法，近年来在医院医疗风险管理中广泛应用，它能够有效提高静脉输液的安全性，降低由此造成的医疗风险[1]。2011年1～12月，我院对发生住院病人输液不良事件利用医疗失效模式与效应分析(HFMEA)评估护理工作流程，使输液程序标准化，减少了由于个人因素导致的医疗风险事件的发生，促进了医疗安全[2]。现报道如下。

    1 资料与方法

    1.1 临床资料 我科开放病床40张，护士10人，护师及以下职称8人，工作年限3年以下占50%。病人年龄2个月～95岁，均为静脉输液治疗者，人均用液量5～8瓶。静脉用药复杂，配药种类多达25～40种。试验组为2011年1～12月综合病房输液病人共28 630人次，发生输液不良事件60例(0.21%)。对照组为2010年1～12月的综合病房输液病人，共22 156人次，发生输液不良事件359例(1.62%)。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

    1.2 HFMEA 方法

    1.2.1 确定需要分析的主题:综合病房静脉输液流程。

    1.2.2 组建HFMEA团队，由流程中参与的人员组成一个团队，包括护理部主任、质量管理科科长、护士长、骨干护士等6人，均曾接受过HFMEA培训。

    1.2.3 绘制静脉输液流程

    医师开具医嘱→护士核对并打印医嘱及输液卡→责任护士黏贴输液卡 ......