李财凤 黄婉崧 李慧媚 黄秀玲

    护理文件是病历的重要组成部分，是护理人员观察病情、执行医嘱、护理患者不可缺少的文字记录。随着社会的发展和人们法律意识的不断增强，如何书写出符合要求的护理文件，已成为临床护理人员的重点。坚持“以患者为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务[1]。同时又要遵循《医疗事故处理条例》、《病历基本书写规范》、《护理文书书写基本规范》、《优质护理服务示范工程》、《护士条例》等相关规定、质控要求，使护理记录内容能全面、准确、客观、真实、动态地反映患者病情变化、治疗护理过程，并能起到法律的证据作用。本科自2012年1月起使用自制的护理记录单，以生命体征、基础、管道、专科、体位、皮肤、健康教育、特殊记录、护士及家属签名等作为观察记录的内容，护士落实各项护理措施后将记录单挂在病床床尾，患者和家属可直接参与并监督，经临床使用，取得了满意效果。现报道如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 我科年分娩量在2800余人，加上妇科住院患者共5000余人次。我科护理人员30名，年龄19～38岁。学历:本科4名，大专12名，中专14名。职称:副主任护师1名，主管护师1名，护师6名，护士22名。开放床位80张，床位周转率105%～110%。在使用专科护理记录单前本科使用全院统一的护理记录单，由生命体征栏、特殊记录栏和护士签名组成。

    1.2 方法 成立本科护理文书书写小组。在护理部领导下，选择在本科工作5年以上高年资护师担任组长，不同层级的护师、护士共5人组成小组。先确定单一病种，根据护理常规拟定观察记录的项目，在临床运用实践过程中发现问题，组织讨论、分析、修改，最后确定观察记录项目。成熟一种病种又发展其他病种，直至普及全科的所有病种。为了使护士更快更好地掌握书写方法，将本科护士分为5组，由文书书写小组成员任组长，做到传、帮、带，逐渐推广至全科。自制妇产科护理记录单格式见表1。

    表1 自制妇产科护理记录单

    1.3 记录单的填写 记录单为A4纸张大小 ......