包安竹 白晓霞

    SHEL分析模式由日本医疗事故调查委员会提出，其含义为:S-软件部分，指医务人员对不良事件的认知;H-硬件部分，指改善手术室结构布局;E-临床环境，指手术室管理制度;L-当事人及他人，指当事人个体原因。国外将该模型用于分析医疗行业微系统，例如急诊室、手术室等发生的不良事件[1]，预防不良事件再次发生的根本方法是识别导致其发生的原因[2]。我院将SHEL模式应用到手术室护理不良事件发生原因的分类和分析中，找出不良事件发生原因，并制定相应对策，以减少手术室护理不良事件的发生。现报道如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 我院手术室现有手术间36个，2011年手术量38 790台，2012年手术量达46 508台。2011年我院手术室登记上报的护理不良事件41例，占手术量的0.11%。采取整改措施后分析2012年登记报告的17例护理不良事件 ......