刘佩玉 辛 键 曹 娜

    护理文书是临床治疗护理的原始记录，反映了病人治疗护理的全过程，具有质量管理、教学、医疗、科研的重要作用以及法律效应的重要性[1]。2012年6月我院开始实施护理文书层级管理，探索通过层级质控，提高护理文书的质量，预防因护理文书缺陷引起的医疗纠纷，效果满意。现报道如下。

    1 一般资料

    随机抽查2012年1～5月(实施前)运行病历500份，终末病历500份为对照组;2012年6～11月(实施后)运行病历500份，终末病历500份为试验组，实行层级质控模式。

    2 方法

    2.1 建立护理文书质量管理委员会 健全的管理机构是保证护理文书书写质量及护理质量持续提高的基础[2]。我院参照军队三甲医院评审标准，建立护理文书质量管理委员会，由护理部主任任组长，组员为病历质控员、总护士长、病区护士长、责任组长及专科护士。负责全院护理文书各项标准的制订、质量监控、培训管理及技术指导。每月组织会议1次，总结本月护理文书质量，分析存在缺陷与隐患，制定整改计划，作为下个月的督查重点之一，实现PDCA良性循环。

    2.2 层级管理方法

    2.2.1 层级管理组织结构及各级职责 采用病历质控员-总护士长-病区护士长-责任组长的层级管理模式。病历质控员2名，由主任护师且工作10年以上人员担任，负责全院终末病历归档前的审核，每月抽查各病区运行病历2份;总护士长2名，由副主任护师以上且工作10年以上人员担任，分管外科和内科，负责高危病历(如压疮病历、纠纷病历、死亡病历)、疑难病历的环节与终末质量的控制;病区护士长，由主管护师以上及工作5年以上人员担任，负责本病区各责任组护理文书的指导与检查工作，每周抽查各组运行病历3份，终末病历每份必查;责任组长，由护师及工作3年以上人员担任，负责本组责任护士的护理文书的指导与检查工作 ......