汤慧红 钱亿超

    汤慧红:女，本科，主管护师

    随着循证医学和循证护理的发展，我们越来越体会到循证实践指南的重要性，但如何实施指南，使病人最大程度地获益是医务工作者关注的问题。针对这一情况，美国医疗改进中心(institute for healthcare improvement，IHI)首先提出了集束化干预(bundles of care)这个概念，意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施来处理某种难治的临床疾患[1]。集束化干预是执行目前最佳操作标准的过程，也是提高医疗质量和病人结局的一种结构化方法[2]。集束化护理是指一组护理干预措施，包含3～6 个元素，每个元素都经临床证实能提高患者结局，它们的共同实施比单独执行更能提高患者结局[3]。集束化护理(cluster based care)在国外应用已渐趋普遍，但国内对此方法的应用尚处于探索阶段[4]，此理念最先是作为预防呼吸机相关性肺炎(VAP)发生的一种方法而被引入重症监护领域。CCU，狭义指冠心病监护病房，随着CCU功能的扩展，如今CCU 大多指心脏病重症监护病房。患者疾病的复杂化，机械通气和血流动力学监测技术越来越多地应用于CCU，在提高患者救治成功率的同时，随之也带来一系列护理难题。现将集束化护理在CCU 的应用综述如下。

    1 集束化护理在机械通气中的应用

    1.1 预防VAP 的集束化护理 VAP 是一种典型的医院获得性肺炎，是机械通气最严重的并发症之一。有文献[5]报道，VAP 的发病率为15%，死亡率达38%，所以必须采取行之有效的干预策略来降低VAP 的发病率及死亡率。IHI 发布的呼吸机集束干预策略主要包括5项措施，即抬高床头、暂停镇静以试行拔管、应激性溃疡的预防、深静脉血栓的预防和每日用复方氯己定溶液进行口腔护理[6]。最近公布的欧洲呼吸机集束干预策略[7]，按照重要性排序依次为:除非有适应证，尽量不要更换呼吸机管道;严格使用乙醇消毒手部;教育和培训工作人员;镇静和拔管;复方氯己定溶液口腔护理;每24 h 至少进行气囊压力控制;ICU 微生物检测和控制;最好是无创通气;严格掌握输血指征;预防应激性溃疡;最好使用人工鼻;肠内营养;使用硫糖铝预防应激性溃疡;使用特殊的气管内套管;半卧位;选择性消化道去污。王婷等[8]运用Delphi 法制订预防VAP 护理质量标准评价量表，包括洗手、卧位护理、气道护理、肠内营养护理、气囊套管护理、口腔护理、呼吸机管道护理7 个方面 ......