唐春花

    神经内科患者多患有脑血管疾病，病情较为严重，且年龄较大，常伴有意识或精神障碍，因此存在的安全隐患和风险高[1，2]。我院神经内科采取护理安全警示报告分析制度并实施风险管理，有效规避护理风险事件的发生，护理质量效果显著，现报道如下。

    1 临床资料

    2013年上半年我院神经内科护理安全警示报告19起，其中发生意外拔管5起(26.32%)，跌倒4起(21.05%)，核心制度执行不规范造成用药错误6起(31.58%)，信息录入错误等其他不良事件4起(21.05%)。

    2 安全警示报告事件的识别与评估

    对客观存在以及潜在的护理风险做好归类，同时对产生安全警示事件的过程进行详细的分析。神经内科护理风险体现在以下几个方面:

    2.1 突发意外事件

    2.1.1 意外拔管 患者睡眠中意识朦胧、感觉有异物感，翻身更衣时解除防抓手套、约束带，小便、躁动、情绪低落等多种情况下不慎将管拔出。

    2.1.2 跌倒 患者情绪激动无法自控，自我评估过高自行下床，留有运动障碍者行走不稳，平衡功能差，伴有并发症突发头晕等不慎跌倒。

    2.2 核心制度不规范，用药错误 更换补液错误，将一种液体贴成另一种液体，将此患者的药用于彼患者 ......