朱桂菊 方岁妹 刘玉环

    朱桂菊:女，本科，副主任护师，护理部副主任

    护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到或不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1]。回顾2011年我院上报护理部的护理不良事件，分析发生原因及相关性发现系统缺陷是根本因素。针对这些原因，护理部自2012年运用系统分析的方法[2]修正系统缺陷，优化安全管理系统，并对改进效果进行评估，现报道如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 我院2011年1～12月护理人员主动呈报护理不良事件117 起，其中与组织管理、流程制度等系统缺陷导致的护理不良事件79 起，占67.52%，多数护理缺陷属于非技术性安全事件[3]，主要涉及各种工作制度、流程不健全、人力配比、培训不足及环境设施不足，其深层原因在于管理系统缺陷。

    1.2 护理不良事件发生的根本原因分析(表1)

    表1 2011年系统缺陷导致的护理不良事件与分析

    1.3 改进措施 Clarke 等提出，“改进系统”比“教育员工更小心”效果更好[4]。对于存在的问题，我院制定了一系列改进方案，对医疗、护理、医技、信息、后勤保障等系统进行优化。具体做法如下:

    1.3.1 健全医院工作制度与流程 从制度层面规范医疗护理行为，减少了因系统管理和流程缺陷引起的护理不安全隐患。结合医院与临床实际，护理部与医务部共同修订、补充了医疗、护理工作制度、流程及应急预案，包括危重患者入院接诊流程、抢救预案，药品器械管理、病区间交接流程、电子医嘱执行、标本采集与运送，及住院患者陪检等系统流程的改进 ......