彭德清

    彭德清:女，本科，主管护师，护理部副主任

    药物治疗是临床医疗工作中的重要组成部分，护士是药物治疗最直接的实施者和管理者，及时准确使用药物，并对药物治疗进行全程的安全管理，是护士重要职责之一，也是确保护理安全的重要环节[1]。给药错误通常是指在治疗过程中，发生可预防的药物使用不当，或应给予药物却未给予的事件[2]。据美国医学会报告[3-4]，药物错用是影响美国医院医疗护理质量的主要原因。2002年全国各级人民法院受理的170 件医疗诉讼案件中，涉及药物纠纷的占37%[4]。屏障[5]是指用来保护目标免受伤害的措施，其基本类型有两种，即物理屏障和管理屏障。物理屏障包括声、光、电、物品等实质性防护设施;管理屏障包括制度、操作流程、监控体系、人员培训等。2012年7月我院将屏障技术应用于给药错误的管理中，取得满意效果，现报道如下。

    1 资料与方法

    1.1 临床资料 选取2011年6月～2012年6月(实施屏障技术前)及2012年7月～2013年7月(实施屏障技术后)收治患者32 054例，各科室通过护理不良事件上报系统报到护理部的65 件给药错误案例，其中实施屏障技术前52 件，实施屏障技术后13 件。实施前后各取1 周时间，暗中调查临床内、外、妇、儿20 个临床科室当日当班护理人员220 名身份识别执行情况，年龄22～41 岁，平均28 岁。工龄1～22年。本科72 名，大专148 名。调查内容包括开放式询问、腕带佩戴、腕带核对。

    1.2 方法 成立给药错误网络管理组。网络组的最高层是护理部，下设根本原因分析(RCA)、品质管理、追踪管理3 个小组，成员是全院护理单元推荐的具有丰富工作经验、工作责任心强的护理骨干。护理部副主任任网络组长，护理部干事担任专职秘书，每个小组有组长、秘书各1 名。整个网络由30 人组成。网络组根据屏障分析技术的6 个步骤进行研究[6]:(1)辨别患者的危险和护理的安全目标。(2)辨识所有可能使护理安全目标受伤害的“屏障”。(3)评估患者安全屏障的效果，即该屏障是否有效。(4)分析患者安全屏障失效的原因，找出各种可能的相关因素。(5)对患者安全失效屏障的起因作用进行评估，决定是否是直接原因、贡献因子或是根本原因。(6)制订加强患者安全屏障的方案。

    1.2.1 原因分析 2012年7月采用根本原因分析法分析52例给药错误安全屏障失效的原因，找出各种可能的相关因素，确定根本原因为:查对制度执行不到位、给药过程监管不到位。见表1。 ......