王 虹 丁 娟

    王虹:女，本科，主任护师

    随着优质护理服务示范工程的不断推进，在责任制整体护理模式下，如何为患者提供全员、全程、全方位、无缝隙的服务是护理管理者不断思考的问题。为全面落实患者从入院到出院的健康教育、专科护理、生活护理、基础护理、安全管理等目标，我科2010年3月开始实施责任制整体护理，同年6月设计并应用“基础护理评估执行本”[1]，为了更加强化人人都是责任护士的理念，强化整体护理的落实，避免差错事故的发生，2013年1月设计制作了“口袋本式责任护士评估执行本”并应用到临床，效果满意，现报道如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 2013年1 ～5月我科在编护士16 人，均为女性。年龄22 ～51 岁，平均年龄36.70 岁。学历:硕士1 人，本科10 人，大专4 人，中专1 人。职称:主任护师1 人，主管护师5 人，护师9 人，护士1 人。

    1.2 方法

    1.2.1 口袋本式责任护士评估执行本的设计 主要内容分为3 部分:第1 部分为责任护士评估执行本的书写说明;第2 部分包括:病区责任护士工作流程，住院病人日常生活自理能力评估量表，住院患者基础护理服务项目，护理安全评估表如疼痛评估、压疮监控表、压疮Braden 评分表、意外拔管评估表、静脉炎评分标准、渗出评分标准、检验医学部警告/危急区间值;第3 部分为主体部分即责任护士评估执行单，见表1。

    1.2.2 口袋本式责任护士评估执行本的制作 第1 部分和第2 部分每项内容1 张，责任护士评估执行单若干张，均以150 mm×110 mm 纸打印。封面和封底请印刷公司设计制作。用过的评估执行本放科室保存。

    1.2.3 口袋本式责任护士评估执行本的应用 除主班和护士长外，白班、夜班护士人手一册，放入工作服口袋。每名护士在上岗时均先做好患者的评估，然后做好工作计划、实施和评价。项目填写采用简单文字和打“√”相结合的方式，根据患者的病情轻重、自理能力、护理级别等评估并执行生活基础护理，如口腔护理、床上擦浴、足部护理、洗发、指(趾)甲护理、雾化吸入等，执行后在基础护理相应栏内填写;落实专科护理，如化疗、患肢功能锻炼指导、PICC 维护、围术期准备等，同时做好管道护理(尿管、腹腔引流管、切口负压引流管等)、用药护理(PICC、CVC、静脉留置针、微量泵的使用、特殊药物如血管活性药、平喘药等)、危重患者陪检陪护等工作的落实;特殊记事与交班栏内记录患者的特殊事件、心理状态及未完成的事项等 ......