胡 伟 韩红雨 黄金媛

    胡伟:女，本科，副主任护师，护理部主任

    柏拉图分析法是把一大堆数据重组，排列成有意义的图表，从而发现问题的原因和优次关系[1]。我院参照广东省《临床护理文书规范(专科篇)》护理不良事件类型的相关内容[2]，结合医院实际制定了《护理不良事件分级分类管理指引》，将不良事件区分为9 大类31 项。为提高管理效果，对2012年1 ～12月科室上报的不良事件186 例运用柏拉图分析法找出发生频次较多的事件，按照PDCA 循环的方法加以改进，效果明显，现报道如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 将我院2012年1 ～12月科室上报的不良事件类别、数量设为对照组，将2013年1 ～12月科室上报的不良事件类别、数量设为改进组。

    1.2 方法

    1.2.1 改进前情况 依据我院制定的《护理不良事件分级分类管理指引》，对上报的186 例护理不良事件按照分类指引的规定进行了区分和统计。按照柏拉图80/20 分析法我院护理不良事件占80%的因素主要有:(1)计价错误。(2)护理安全事件。(3)标本错误。(4)给药错误。见表1。

    表1 改良前护理不良事件分析

    1.2.2 干预方法

    1.2.2.1 计价错误 我院2012年更新了医护一体化工作站 ......