陆芹珍 冯 莉 杨美娟

    陆芹珍:女，本科，副主任护师，护理部主任

    保证用药安全是医院实施患者安全目标管理的重要内容之一，在临床护理工作中，给药差错会经常发生，而给药错误会给患者带来不良后果，甚至死亡[1]。作为护理管理者要找出根源，分析原因，提出相应的改进措施，减少给药差错的发生。PDCA 循环管理方法是在全面质量管理的基础上，强调持续、循环，注重过程管理、环节控制的一种质量管理方法[2]。我院护理部2013年1月开始应用PDCA 循环管理方法对住院患者给药质量进行控制，取得较好的效果，现报道如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 统计我院2012年和2013年各科室上报的护理不良事件，2012年住院患者4679 例，给药差错发生15例，给药差错发生率为3.21‰。

    1.2 方法 分析2012年导致住院患者给药差错发生的原因，探讨解决的对策和方法，进行效果评价。采用PDCA 循环方法，对改进效果不明显或仍然存在的问题进入下一循环，进行持续的质量改进。

    1.2.1 现状分析 2012年医院护理不良事件发生26 例次，其中用药错误发生15 例次，在护理不良事件中占57.69%。属于A 类问题，此类问题解决了，大部分问题也就解决了。

    1.2.2 原因分析 护理质控小组通过鱼骨图，应用头脑风暴法，从人员、方法、管理、其他等方面进行原因分析，得出给药差错主要影响因素如下:

    1.2.2.1 人员因素 护士责任心和安全意识不强，评判性思维能力差，固定思维，机械地执行医嘱完成给药任务;临床上年轻护士多，对药物相关知识缺乏;给药时精力不集中，做的和想的不一致。

    1.2.2.2 方法因素 给药时未严格执行患者身份识别制度和查对制度 ......