李 冰

    ·综述与讲座·

    非抢救时口头给药医嘱的控制与管理

    李 冰

    护理人员是给药医嘱的直接执行者，是病人用药安全的最后一道防线。医嘱是护理人员对患者实施治疗给药的依据并具有法律作用[1]，而口头医嘱是医疗行为中，紧急及抢救情况下的一种医嘱形式，是为了赢得救治生命的宝贵时间而采取的特殊医嘱形式。在医疗病历书写规范中明确规定，一般情况下，医师不下口头医嘱，因抢救急危患者需下达口头医嘱时，抢救结束后，医师应即刻据实补记[2]。在医嘱查对制度中规定：抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复述一遍，然后执行，并保留用过的空药瓶，经二人核对后，方可弃去。因口头医嘱不具备文字载体，有发生不吻合及无证可查的特点，所以医疗机构要严格管理口头医嘱行为。但临床医疗实际情况复杂，在非抢救临床工作中，经常可遇到一些特殊情况，如医师正在进行无菌操作，不能书写医嘱，患者又急需处理，或患者突然出现病情变化，医师不能立即到达现场给予紧急处理等。因此，口头医嘱常成为医护配合的一个纠结问题，甚至引发医疗纠纷，鉴于最近网络专业人士及非专业人士对口头医嘱的讨论很多，今特以口头给药医嘱为专题，分析“非急救时口头给药医嘱的控制与管理”，以解基层护理人员执业之困扰。

    1 非抢救情况下产生口头医嘱现状分析

    在临床实际工作中，医师存在着超范围下达口头医嘱的现象，依据医院管理的效果不同，口头医嘱发生频率不同。王敏等[3]研究显示，在日常护理行为中有7.6%护理人员经常执行口头医嘱，60.6%有时执行口头医嘱。付沫等[4]研究显示，护理人员每1～3个月会执行一次口头医嘱，占16.9%；执行口头非抢救口头医嘱发生在夜班频率最高，占53.6%；口头给药医嘱排在前三位的是解热镇痛药、降压药、镇静药。以下是口头医嘱发生的主要原因：(1)护理人员报告病情未引起医师重视。夜间当病人病情变化或有不适症状时，护理人员认为需要找医师查看处理，当护理人员向医师报告后，医师认为没有什么重要问题，可以继续观察。一段时间后，若患者病情或症状不见缓解，病人难忍、家属着急，无奈护理人员只好再次唤叫医师，医师会根据护理人员的报告，认为无大问题，为了让患者安静，有时会下口头医嘱。(2)医师各种原因不在病房。如医师在手术中、医师在出门诊等，当病人发生当班护理人员处理不了的问题时，会电话请示医师，医师在无法脱身情况下，了解到患者又很需要处理，有时会下口头医嘱。(3)专科病房医护惯性思维。在专科病房中病人发生的症状及不适，常常有相对的雷同性，医师护理人员容易以惯性思维想当然认为可以采取常规用药处理 ......